Category Archives: כל הנושאים

התסמונת הינה מכלול תסמינים המתקיימים בחלק מהאנשים שעברו ניתוח כריתת קונכיות תחתונות, באופן אגרסיבי מדי.
מבין שש קונכיות האף, שתי הקונכיות התחתונות הן הגדולות ביותר (אורכן כ-6 ס"מ וקוטרן כ-1 ס"מ) ותפקידן לשדרג את האוויר הנשאף לתוך האף: הן מחממות אותו, מעניקות לו לחות, מסננות חלקיקים מיותרים ונותנות לזרם האוויר כוון זרימה קווי, לכוון הריאות.
בין הקונכיות התחתונות למחיצת האף, קיים מעבר צר אשר דרכו זורם האוויר בעודו עובר את תהליך השדרוג. את התחככות האוויר במסדרון הצר שבין הרקמות אנו חשים כשאיפת אוויר.
לעיתים, הקונכיות גדולות מדי וזאת בשל שתי סיבות עיקריות: אלרגיה, או שימוש מופרז בטיפות אף. כתוצאה מגדילת הקונכיות, נחסם או מוצר מעבר האוויר – מה שיוצר קושי בנשימה דרך האף. הטיפול במקרים אלו הוא תרופתי או כירורגי. הטיפול הכירורגי הנכון הוא הקטנה מבוקרת של הקונכיות בניתוח.
שנים רבות הייתה מקובלת כריתה של הקונכיות התחתונות בשלמותן, מתוך ההנחה השגויה שככל שמעבר האוויר יהיה רחב יותר, תהיה הנשימה טובה יותר. חלק מהמטופלים שעברו כריתת קונכיות מלאה החלו לפתח שורה של תלונות כגון תחושת יובש בנשימת האף, כאב באף, נדודי שינה ותחושה של אף סתום. הסתבר שמעברי האוויר המרוקנים והרחבים מדי מונעים את תחושת האוויר הנשאף ושהאוויר אינו עובר את תהליך השדרוג ,הכה נחוץ.
במקביל, החלו המתלוננים לסבול גם מהפרעות נפשיות קשות כמו דיכאון , חרדה, קושי לתפקד מקצועית וחברתית ותוארו אף מקרי התאבדות.
לראשונה, שכלול ישראלי חדשני, בפיתוחם הבלעדי של פרופ' רועי לנדסברג, מומחה ברפואת א.א.ג וראש צוואר במרכז הרפואי א.ר.ם יחד עם אהרון נובל, מהנדס ביוטכנולוגיה אמריקאי, מציע פתרון "לתסמונת האף הריק", באמצעות משתל ייחודי, המדמה את פעילותה של הקונכייה.
המשתל החדש עשוי חומר נקבובי, מעוצב בצורה הדומה לקונכייה ומוחדר סמוך למקום בו הייתה הקונכייה המקורית. בזכות גוף הקונכייה העשוי נקבים מתאפשרת צמיחת רקמה לתוכו ובזכות מבנה הקונכייה, מתאפשר שחזור של האנטומיה המקורית.

חלק מהחולים יצטרכו טרם הניתוח לבצע בדיקת תפקודי אף, מעבדת שינה ומילוי שאלונים.

ביצוע ספירת דם, תפקודי קרישה ומרפאת טרום הרדמה.

הרדמה כללית, דו צדדית – הרמת הרירית (השכבה הלחה המצפה את כל חללי האף( מרצפת האף ודופנו הצידית, סמוך מאוד למיקום הקונכייה התחתונה המקורית. עיצוב משתל הקונכייה ע"פ האנטומיה הספציפית של החולה, תחיבתו אל בין הרירית לדופן האף הצידית, היכן שהייתה הקונכייה המקורית. הצמדת הקונכייה לדופן וסגירת "כיס" הרירית. המשתלים יוצמדו למקומם באמצעות חבישת אף פנימית למשך יומיים.

לעיתים נדירות, יתכן ריפוי לא מלא של כיס הרירית. במרבית המקרים ניתן לתקן זאת בפעולה פשוטה במרפאה.

הניתוח נמשך כשעה וחצי.

השחרור הינו יום למחרת ופרט לגודש באף, שצפוי למספר ימים, ההחלמה מהירה.
המנותחים מדווחים על שיפור משמעותי בתחושת האוויר הנשאף וכן, שיפור פיזי ומנטלי.

הסינוסים (מערות האף) הממוקמים במצח, מתחת ומאחורי העיניים, הם חללי אוויר בתוך הגולגולת, המחוברים אל האף ומקבלים דרכו את אספקת האוויר. הסינוסים מקטינים את משקל הגולגולת, משמשים תיבת תהודה לקול, והרירית המצפה אותן מחממת, מלחלחת ומנקה את האוויר שאנו שואפים, בדומה לתפקיד רירית האף.

לעיתים, כתוצאה מחסימה מכנית מבנית, הצטננות ויראלית שמסתבכת בזיהום חיידקי, התקף אלרגיה או בשל רגישות לפטריות שנשאפות מהאוויר, יכולה להתפתח תגובה זיהומית שנקראת סינוסיטיס. המחלה מתפתחת כאשר הרירית, שהיא הרקמה הדקה המצפה את פנים חללי הסינוסים, נעשית מודלקת ובצקתית (נפוחה). כיוון שפתחי הניקוז אל האף נחסמים, מתחילות להצטבר במקום הפרשות, שהופכות בהמשך למוגלה ומונעות תפקוד תקין של הסינוסים.

כשהסינוסים מזדהמים יסבול החולה מאחד או כמה סימפטומים: כאב פנים בעיקר בצידי האף ומרכז המצח, גודש אפי וקושי לנשום מהאף, הפרשות סמיכות שנבלעות או מופרשות מהאף וקושי או חוסר יכולת להריח. סינוסיטיס יכולה לגרום לפגיעה משמעותית באיכות החיים ולקשיי תפקוד.

סינוסיטיס היא תופעה נורמלית כשסובלים ממנה פעם או פעמיים בשנה. סינוסיטיס שנמשכת שבוע עד שבועיים בממוצע, מוגדרת כאקוטית (חריפה). כשהיא נמשכת יותר משלושה חודשים, או כשקיימים שלושה או יותר אירועים בשנה, מדובר בסינוסיטיס כרונית או חוזרת.

בין הסינוסים למוח ולעיניים מפרידות רק דפנות עצם דקיקות. לכן, במקרים נדירים, עשויה סינוסיטיס להסתבך בזיהום עיני או מוחי אשר תתכנה להם השלכות חמורות אם לא יטופלו בדחיפות וביעילות.

הטיפול המקובל בתסמינים מתונים של סינוסיטיס מתחיל במתן טיפות או תרסיסים לאף המכווצים את כלי הדם באף וכתוצאה מכך גורמים לצמצום הבצקת ופתיחת פתחי הניקוז והאוורור. כשעוצמת התסמינים עולה ישלבו הרופאים, בנוסף לתרסיסים, גם אנטיביוטיקה הפועלת נגד החיידקים.

כשהסינוסיטיס הופכת כרונית וקשה, הרופאים נעזרים לעיתים בכדורים מכילי קורטיזון (סטרואידים), היעילים לטווח הקצר בהפחתת הבצקת. השימוש בסטרואידים לאורך זמן מתבטא בתופעות לוואי קשות ולכן יש להקפיד על נטילתם לתקופות קצרות וקצובות ותחת מעקב של רופא. כשכל הפתרונות דלעיל אינם מקלים על הבעיה של חולה סינוסיטיס כרוני או חמור, ימליצו הרופאים על ניתוח אנדוסקופי (ESS – Endoscopic Sinus Surgery).

בדיקה אנדוסקופית במרפאה, CT  של מערות הפנים (סינוסים).

בדיקת דם כולל תפקודי קרישה, ע"פ הצורך אקג וצילום חזה. בדיקת מרדים.

מתבצע בהרדמה כללית. דרך הנחיריים מוחדר ע"י יד אחת סיב אופקי קשיח (אנדוסקופ) המחובר למצלמת וידאו. הסינוסים, שהם חללי אויר, ממוקמים מעל, מתחת, מאחורי ובין ארובות העיניים. המנתח רואה את תמונת הניתוח על גבי מסך גדול. בידו השניה אוחז המנתח באחד מתוך שורה ארוכה של כלים יעודיים ומבצע את הניתוח תוך הסתכלות על המסך. הניתוח מתבצע ללא חתכים חיצוניים. במהלך הניתוח מורחבים פתחי הסינוסים, מוסרים מוקדי דלקת (כמו פוליפים) וזיהום, ומתבצע מעין עיצוב פנים של חללי האף והסינוסים לצורך שיפור אוורור ותפקוד הסינוסים. הניתוחים אינם זהים מחולה לחולה –  היקף הניתוח תלוי בהיקף המחלה ומותאם לכל מנותח. לעיתים רחוקות, כאשר המחלה עיקשת במיוחד והמטופל עבר כבר מספר ניתוחים,  יש צורך לבצע קידוח של ריצפת הסינוסים הפרונטלים (הניתוח ע"ש לוטרופ). ניתוחי צינטור לפתחי הסינוסים עם בלונים אפשריים אך האינדיקציה לביצועם נדירה. כאשר האנטומיה אינה קלה, מגויס לעזרה מכשיר ניווט משוכלל, מעין GPS  שמאפשר למנתח לדעת היכן בדיוק נמצא קצה כלי הניתוח. באופן זה מוגברים הדיוק והבטיחות בניתוח. לעיתים מתבצעים במשולב גם יישור מחיצת האף והקטנת הקונכיות. לא נגרם שינוי כלשהו בצורת האף. במרבית החולים אין צורך להשאיר חבישות אף פנימיות (טמפונים).

מערות הפנים סמוכות מאד לארובות העיניים, המוח וכלי דם. פגיעה בכל אחד מאלה עלולה לגרור סיבוכים כגון פגיעה בראיה, דלף נוזל מוחי ודימום. הסיכוי לאירוע מסוג זה נמוך ביותר.

יכול לארוך בין חצי שעה ל-3 שעות, תלוי בחומרת המחלה ומורכבות הניתוח.

בסיום הניתוח מועבר המנותח לחדר ההתאוששות. כשעה לאחר מכן הוא מועבר למחלקת אשפוז א.א.ג. למחרת בבוקר משוחרר המנותח לביתו. כאמור, במרבית המקרים לא נעשה שימוש בטמפונים ותחושת המנותח סבירה. תופעות צפויות: הפרשה דמית מעטה, יציאת גלדים מדי פעם, קושי בנשימת האף, כאב ראש מתון, חולשה. לרוב, תופעות אלה קלות בימים הראשונים ומעט מתגברות במהלך השבוע הראשון. אקמול ודומיו משפרים את התחושה.  לרוב, החל מהשבוע השני חל שיפור עקבי ואפשר לחזור לתפקוד כמעט מלא. יש המלצה להימנע ממאמץ גופני, חשיפה לחום כבד וטיסות בשבועיים הראשונים. במקרים המעטים בהן נעשה שימוש בטמפונים קיימת אטימות אף מלאה עד הוצאתם לאחר כ-3 ימים. במהלך הימים שלאחר הניתוח נוטלים חלק מהמנותחים אנטיביוטיקה, תרופות מפחיתות דלקת ותרופות מעודדות קרישה. בנוסף, יש לשטוף את חללי האף במי מלח כ-6 שבועות לאחר הניתוח. כשבועיים לאחר הניתוח מתקיים במרפאה ביקור אשר במהלכו, תחת אלחוש מקומי, מתבצע במשך מספר דקות ניקוי אנדוסקופי של אזורי הניתוח ווידוא שהמהלך תקין. כחודשיים לאחר הניתוח מתבצעת ביקורת נוספת. משלב זה מתבצע מעקב ע"פ הצורך, בהתאם לאופי וחומרת המחלה. לאורך כל התקופה שסביב הניתוח עומדים לרשות המנותח מספרי הטלפון של המנתח, רופאי א.א.ג כוננים שעובדים עמו, המרכז הרפואי א.ר.ם ומחלקת האשפוז. בכל שאילתה וצורך יש לפנות לאחד מאלה. אחריות המנתח והמערך שסביבו כלפי המנתח היא 24/7.

הנוזל המוחי (CSF) מיוצר ונספג במוח באופן רציף. הוא מקיף את המוח ומשמש לו כבלם זעזועים בתוך חלל הגולגולת הקשיח, העשוי עצם. ריצפת חלל זה (בסיס הגולגולת), שבתוכו המוח, היא למעשה תקרת האף והסינוסים. לעיתים נדירות נוצר פגם בבסיס הגולגולת ומתחילה דליפה של נוזל מוחי לאף ולסינוסים (CSF leak). לעיתים, לא רק הנוזל דולף אלא נגרמת יציאת מעין שק ((encephalocele, שהוא בלט של קרומי המוח המכיל את הנוזל המוחי בתוכו. פגם כזה יכול להיווצר כתוצאה מחבלה/תאונה, או באופן ספונטני באנשים שאצלם קיים לחץ תוך-גולגלתי מוגבר אשר גורם להידקקות בסיס הגולגולת ולבסוף לפריצת הנוזל דרכו. לעיתים, התופעה מתרחשת ללא סיבה ידועה. כאשר הדבר מתרחש, מתחילה דליפת נוזל שקוף, בדומה לטפטוף איטי של מים, דרך אחד מנחירי האף. הדליפה, לרב, אורכת בין שניות בודדות לעשרות שניות ומוגברת בהרכנת הראש. מעבר לטירדה הרבה הכרוכה בדליפה כזו, התופעה מסוכנת שכן הנוזל הדולף עלול לשמש כמסלול לחדירת חיידקים למוח בכוון ההפוך, עם התפתחות דלקת קרום המוח (מנינגיטיס), וזה כבר מצב מסכן חיים. לעיתים נדירות פוסקת הדליפה ספונטנית או בעקבות מנוחה, אך לרוב יש צורך בסגירה ואטימה כירורגית של הפגם שנוצר. בעבר טיפלו בבעיה זו רק באמצעות פתיחה חיצונית של הגולגולת. כיום כבר קיים ניסיון רב ומוצלח בסגירה אנדוסקופית של פגמים אלה, אשר חלקם מורכבים לסגירה ומחייבים ניסיון ומיומנות.

ראשית, יש צורך לוודא שהנוזל המטפטף הוא אכן נוזל המוח ולא סתם נזלת…לצורך כך אוספים במבחנה כמות זעירה של הנוזל ושולחים למעבדה המתמחה בבדיקה זו. קיום חלבון בנוזל הנקרא ביטא טרנספרין הוא ההוכחה. בשלב הבא יש לבצע בדיקה אנדוסקופית בניסיון לאיתור נקודת הדלף. CT של מערות הפנים נחוץ לאיתור הפגם בעצם בסיס הגולגולת. MRI  נחוץ כדי לזהות גורמים מוחיים אפשריים ללחץ מוגבר וכדי לסייע באיתור נקודת הדלף. במידה שקיים חשד ללחץ תוך מוחי מוגבר, יש צורך בבדיקות ייעודיות אצל נוירואופטלמולוג (רופא עיניים המזהה לחץ מוחי מוגבר באמצעות בדיקת עיניים).

בדיקת דם כולל תפקודי קרישה, ע"פ הצורך אקג וצילום חזה. בדיקת מרדים.

מתבצע בהרדמה כללית. המרדים מזריק חומר ירוק זרחני (פלורסצאין) אל בין חוליות עמוד השידרה, לתוך הנוזל שדרתי שמקיף את חוט השידרה. הפלורסצאין נמהל בנוזל השידרה אשר המשכי לנוזל המוח. הפלורסצאין נועד לסייע במציאת אזור הדלף ובווידוא אטימה מוחלטת שלו. הניתוח מתחיל – דרך הנחיריים מוחדר ע"י יד אחת סיב אופקי קשיח (אנדוסקופ) המחובר למצלמת וידאו. הסינוסים, שהם חללי אויר, ממוקמים מעל, מתחת, מאחורי ובין ארובות העיניים. המנתח רואה את תמונת הניתוח על גבי מסך גדול. בידו השניה אוחז המנתח באחד מתוך שורה ארוכה של כלים יעודיים ומבצע את הניתוח תוך הסתכלות על המסך. כאשר האנטומיה אינה קלה, מגויס לעזרה מכשיר ניווט משוכלל, מעין GPS  שמאפשר למנתח לדעת היכן בדיוק נמצא קצה כלי הניתוח. באופן זה מוגברים הדיוק והבטיחות בניתוח. הניתוח מתבצע ללא חתכים חיצוניים. כבר בתחילת הניתוח מנסה המנתח לאתר את אזור הדלף, ולשם כך הוא מחפש את הנוזל הירוק והזרחני. לאחר שזוהה, מסיר המנתח את המכשולים האנטומיים בדרך לדלף עד לחשיפתו המלאה והברורה. אטימת הדלף מתבצעת ע"י רקמות של המנותח. האפשרויות כוללות שומן בטני, מעטפת שריר מהירך והאפשרות השימושית יותר כיום – רירית של מחיצת האף (מעין ציפוי של סחוס ועצם המחיצה). בניתוח כזה המתבצע כהלכה סיכויי ההצלחה גבוהים מאד. בניתוח זה יש צורך לתמוך במבנה האטימה עם חבישות אף פנימיות (טמפונים) למשך ימים אחדים.

הניתוח המתואר מתבצע באזור ריצפת המח ודופן המח, כך שקיים סיכוי (נמוך מאד) להתפתחות דלקת קרום המח. בשיעורים נמוכים יתכן כישלון האטימה ואז יש צורך לבצע ניתוח נוסף. כמו בכל ניתוחי ה ESS, גם ארובות העיניים וכלי דם גדולים סמוכים מאד. פגיעה באחד מאלה עלולה לגרור סיבוכים כגון פגיעה בראי ודימום. הסיכוי לאירועים מסוג זה נמוך ביותר.

יכול לארוך בין חצי שעה ל-3 שעות, תלוי במיקום הדלף, גודלו ומורכבות הניתוח.

בסיום הניתוח מועבר המנותח לחדר ההתאוששות. כשעה לאחר מכן הוא מועבר למחלקת אשפוז א.א.ג. במקרים מורכבים יותר עושה המנותח את לילו הראשון ביחידה לטיפול נמרץ. לרוב, לאחר כ-3 ימים משוחרר המנותח לביתו. חולים עם לחץ תוך גולגלתי מוגבר צפויים לקבל טיפול זמני בכדורים מפחיתי לחץ. לאחר ניתוח סגירת דלף מוחי מונחה המנותח לנוח כשבוע ולהימנע ממאמצים כחודש. תופעות צפויות לאחר האשפוז: הפרשה דמית מעטה, יציאת גלדים מדי פעם, קושי בנשימת האף, כאב ראש מתון, חולשה. אקמול ודומיו משפרים את התחושה. כחודש לאחר הניתוח מתקיים במרפאה ביקור אשר במהלכו, תחת אלחוש מקומי, מתבצע במשך מספר דקות ניקוי אנדוסקופי של אזורי הניתוח ווידוא שהמהלך תקין. כחודשיים וחצי שנה לאחר הניתוח מתבצעות ביקורות נוספות. משלב זה מתבצע מעקב ע"פ הצורך.  לאורך כל התקופה שסביב הניתוח עומדים לרשות המנותח מספרי הטלפון של המנתח, רופאי א.א.ג כוננים שעובדים עמו, המרכז הרפואי א.ר.ם ומחלקת האשפוז. בכל שאילתה וצורך יש לפנות לאחד מאלה. אחריות המנתח והמערך שסביבו כלפי המנתח היא 24/7.

קושי בנשימת האף. נובע מסטייה של מחיצת האף ו/או הגדלה של הקונכיות. תחושת החסימה יכולה להיות חלקית או מלאה. יכולה להיות חד צדדית או דו צדדית. יכולה להחמיר בשעת שכיבה ויכולה לנוע לסירוגין מצד לצד. חלק גדול מהמתלוננים מדווחים על שימוש תכוף בטיפות אף מפיגות גודש עד מצב של התמכרות. יש שהחלו לחוש חסימה לאחר ניתוח פלסטי או לאחר חבלת אף.

בדיקה אנדוסקופית במרפאה. לעיתים יש צורך בCT  של מערות הפנים (סינוסים).

בדיקת דם כולל תפקודי קרישה, ע"פ הצורך אקג וצילום חזה. בדיקת מרדים.

מתבצע בהרדמה כללית. דרך הנחיריים מוחדר ע"י יד אחת סיב אופקי קשיח (אנדוסקופ) המחובר למצלמת וידאו. המנתח רואה את תמונת הניתוח על גבי מסך גדול. בידו השנייה אוחז המנתח באחד מכלי הניתוח היעודיים ומבצע את הניתוח תוך הסתכלות על המסך. הניתוח מתבצע ללא חתכים חיצוניים. המחיצה (יש רק אחת, אין "מחיצות") חוצה את האף לשני חללים. היא חשובה ליציבות האף ונמשכת לעומקו כ 7-8 ס"מ. מידת עקמומיות המחיצה נקבעת ע"י שלד המחיצה שבנוי מסחוס ועצם. משני צידיה, מצופה המחיצה השלדית ברקמה דקה הקרויה רירית ("רירית" – אין הכוונה הפרשות). בניתוח מופרדות בעדינות שתי הריריות משלד המחיצה. הסחוס או העצם הסוטים מיושרים, או נכרתים בחלקם העודף, או מוצאים ומוחזרים לאחר שעברו עיצוב מחדש. הריריות מוצמדות שוב ומתקבלת מחיצה ישרה. לרוב נתפרת המחיצה בשני תפרים פנימיים נספגים. הקונכיות התחתונות הם שני מדפי עצם המצופים גם הם רירית. בניגוד למנהגי העבר, אסור לכרות את הקונכיות במלואן היות שתפקידן לשפר את איכות האוויר הנשאף. ישנן טכניקות עדינות להקטנת הקונכיות תוך שימור תפקודן. למשל, בטכניקת הטורבינופלסטיקה נכרתת בחלקה עצם הקונכיה, חלק מהרירית נכרת והחלק הנותר מלופף על שארית העצם. כך נוצרים מעברי אויר מורחבים ומתפקדים. במרבית המקרים אין צורך בהשארת חבישות אף פנימיות (טמפונים).

יש להקפיד לא לכרות את סחוס המחיצה בחלקו הקדמי  שכן כריתה מסיבית מדי עלולה, לעתים נדירות, לגרום לשינוי בצורת האף.  יכולה להיווצר בניתוח כזה התנקבות פנימית של המחיצה. לרוב נקב כזה חסר משמעות אך לעיתים יכול לגרום לדימומים חוזרים ולהווצרות גלדים. לעיתים נדירות יכולות הקונכיות המוקטנות לדמם בעקבות הניתוח. לרוב הדימום ייעצר ספונטנית או באמצעים פשוטים, ואם יש צורך, ייקרא המנותח למרפאה לצורך צריבת מקור הדימום.

יכול לארוך כ-45-75 דקות, תלוי במורכבות הניתוח.

בסיום הניתוח מועבר המנותח לחדר ההתאוששות. כשעה לאחר מכן הוא מועבר למחלקת אשפוז א.א.ג. למחרת בבוקר משוחרר המנותח לביתו. כאמור, במרבית המקרים לא נעשה שימוש בטמפונים ותחושת המנותח סבירה. תופעות צפויות: הפרשה דמית מעטה, יציאת גלדים מדי פעם, קושי בנשימת האף, כאב ראש מתון, חולשה. לרוב, תופעות אלה קלות בימים הראשונים ומעט מתגברות במהלך השבוע הראשון. אקמול ודומיו משפרים את התחושה.  לרוב, החל מהשבוע השני חל שיפור עקבי ואפשר לחזור לתפקוד כמעט מלא. יש המלצה להימנע ממאמץ גופני, חשיפה לחום כבד וטיסות בשבועיים הראשונים. במקרים המעטים בהן נעשה שימוש בטמפונים קיימת אטימות אף מלאה עד הוצאתם לאחר כ-3 ימים. במהלך הימים שלאחר הניתוח נוטלים חלק מהמנותחים אנטיביוטיקה ותרופות מעודדות קרישה. בנוסף, יש לשטוף את חללי האף במי מלח כ-6 שבועות לאחר הניתוח. כשבועיים לאחר הניתוח מתקיים במרפאה ביקור אשר במהלכו, תחת אלחוש מקומי, מתבצע במשך מספר דקות ניקוי אנדוסקופי של אזורי הניתוח ווידוא שהמהלך תקין. כחודשיים לאחר הניתוח מתבצעת ביקורת נוספת. משלב זה מתבצע מעקב ע"פ הצורך, בהתאם לאופי וחומרת המחלה. לאורך כל התקופה שסביב הניתוח עומדים לרשות המנותח מספרי הטלפון של המנתח, רופאי א.א.ג כוננים שעובדים עמו, המרכז הרפואי א.ר.ם ומחלקת האשפוז. בכל שאילתה וצורך יש לפנות לאחד מאלה. אחריות המנתח והמערך שסביבו כלפי המנתח היא 24/7.