סחרחורות חזקות במבוגרים

סחרחורות חזקות במבוגרים

סחרחורת חזקה פתאומית נחשבת לאחת החוויות הקשות שאנו בני האדם יכולים לחוות. רב מקרי הסחרחורת אינם קשורים בגורמים מדאיגים או מסוכנים והגוף שלנו יכול לפצות על חוסר שיווי המשקל בעזרת מנגנוני פיצוי די טובים. שכיחות הסחרחורת החזקה עולה עם הגיל, ובכל שנה בין 10-20% מהאוכלוסייה הבוגרת חווה סחרחורת חזקה פתאומית. מחצית מהחולים פונים לטיפול ראשוני אצל רופאי משפחה או לחדר מיון, ורק כ-20% פונים למומחי אף אוזן גרון או לנוירולוגים. לעיתים קרובות, אפילו מומחים אלו אינם מצוידים במכשור הנחוץ לקידום תהליך האבחון. לכן החולים עוברים בירורים מייגעים, ללא קביעת אבחנה סופית או גיבוש אסטרטגיה טיפולית ברורה, וכך רמת התסכול של אותם חולים עולה ועולה.

פניה לרופא מומחה במחלות סחרחורת חזקה ושיווי המשקל – אוטונוירולוג – המצויד בכלי אבחון מתאימים הינו צעד קריטי בהערכת סחרחורת וקביעת תוכנית הטיפול המתאימה.

סחרחורת חזקה פתאומית אינה המחלה אם כי תסמין ותהליך האבחון והטיפול בה מאתגר במיוחד. זו התלונה שכוללת מתחתיה את מספר הגורמים והאטיולוגיות הרב ביותר בעולם הרפואה, עם זאת ראוי לציין כי ברוב המקרים ניתן להגיע לאבחנה מדויקת אם מקפידים על אנמנזה (תיעוד סיפור המקרה) מעמיקה ובדיקה גופנית ייעודית יחד עם שימוש מושכל בבדיקות עזר אובייקטיביות לאפיון התפקוד הווסטיבולרי ובדיקות הדמיה מושכלות.

סוגי סחרחורות חזקות

קיימות מס' מחלות פריפריות וניתן להבדיל ביניהן לפי משך הזמן של כל התקף. ורטיגו תנוחתי הנמשך כמספר שניות מצביע על בעיה בתעלות חצי קשתיות של האוזן הפנימית, או מה שמוכר כ"מחלת הקריסטלים". מחלה זו שפירה בהתנהגותה ובעזרת תמרונים ייחודיים, מבטיחים את החזרת "הקריסטלים" למקום. התקפי ורטיגו ספונטניים אשר נמשכים מספר שעות ובד"כ נלווה לכל התקף רעש, אטימות באוזניים ותחושת ירידה בשמיעה, יכול להתאים למחלת מנייר – מחלת נדירה יחסית והטיפול המקובל בה הוא שמרני וכולל דיאטה דלת מלח ותרופות משתנות. במקרים עקשניים ניתן להציע טיפול בהזרקות של סטרואידים או גינטאמצין לתוך חלל התוף  (אבלציה כימית). ורטיגו חריף ספונטני אשר נמשך יותר מיממה וללא תלונות אוזניות, מתאים יותר לנוירוניטיס ווסטיבולרית (דלקת ויראלית של העצב הווסטיבולרי). הטיפול במחלה זו הינו טיפול תומך בס"כ (נוזלים, נוגדי הקאות וסטרואידים) עד חלוף התסמינים.

סחרחורת חזקה פתאומית המלווה בכאבי ראש בשילוב עם מיגרנה, יכול לרמוז על ורטיגו קשורה מיגרנה, מצב אשר לא נחשב למאורע מסוכן בכלל ואילו וריטגו אשר מלווה בכאב ראש חד וחזק עם רקע מחלות כלי דם יכול לרמוז על מאורע מרכזי חריף כגון אסכמיה או דימום במוחון (אזור במוח אשר מעורב בין השאר בתכנון, ויסות ולמידה של תנועות מוטוריות), מצב זה נחשב למסוכן מאוד ודורש טיפול והתערבות מיידית.

הטיפול בהפרעות יציבה וסחרחורות חזקות ברב המקרים הוא שילוב של טיפול תרופתי וטיפול פיזיותרפיה ווסטיבולרית (תרגילי סיגול ופיצוי), להשגת התאמה אופטימלית בין תנועות עיניים לתנועת הראש, יחד עם חיזוק מערכות שווי המשקל האחרות עד שמגיעים לתפקוד יציבתי אופטימלי.

הגורמים לסחרחורת חזקה

בסקירות גדולות נמצא ש-56% ממקרי הסחרחורת החזקה קשורים בתחלואה ברמת האוזן הפנימית – מערכת שיווי משקל ווסטיבולרית פריפרית. תחלואה ברמת מערכת שיווי משקל מרכזית מהווה כ-7% בלבד, וכוללת הפרעה בזרימת דם למוחון, גזע מח, ומח, אירוע מוחי, פרקינסון וסחרחורת חזקה פתאומית הקשורה במיגרנה. 16% מהמקרים קשורים בחרדה או תחלואה פסיכיאטרית, ו-1% לגידול מוחי. שאר המקרים כ-20% כוללים מספר גורמים נוספים מערכתיים כמו שינוי ברמת סוכר, הפרעות קצב לב, תת לחץ תנוחתי, אנמיה, חוסר ויטמין B12, הפרעה ברמת האלקטרוליטים והפרעות אנדוקריניות (תת פעילות של בלוטת המגן וסוכרת) עם שיעור של מיגרנה מתוכם.

גיל מבוגר, תזונה לקויה, עייפות, צריכת אלכוהול, תופעות לוואי של תרופות, בעיות שרירים ומפרקים (דלקת פרקים, מצב לאחר ניתוח החלפת מפרקים), נוירופתיה פריפרית בחולי סוכרת ובעיות ראיה כגון קטרקט – כל אלו משפיעים לרעה על כושר היציבה שלנו.

בסקירות אחרות נמצא שמרבית המקרים של הפרעת יציבה וסחרחורת חזקה נבעו משילוב מספר גורמים יחדיו MULTIFACTORIAL.

אופן הביטוי של סחרחורת חזקה פתאומית

בסחרחורת סיבובית "ורטיגו" החולה חש שהעולם סובב סביבו או שהוא עצמו מסתובב. ורטיגו מרמז בד"כ על בעיה שמקורה במערכת הווסטיבולרית הפריפרית, אך לא תמיד ובמיוחד במצבים של פגיעה ווסטבולרית כרונית, בזכות הפיצוי של מערכות יציבה נוספות והפיצוי המרכזי כך שהחולים מפסיקים להתלונן על ורטיגו אמיתי. תיאורים של אי יציבות, חולשה ברגליים, כאבי ראש, טשטוש ראייה ותחושת 'כמעט עלפון' מרמזים על בעיה במערכות אחרות. יש לזכור שהחולים בד"כ לא מנדבים מידע על תחושתם בצורה ברורה ולעיתים קרובות משנים את התיאור בהתאם לשאלה שמציגים להם, לכן בחלק מהמקרים חשוב להוביל את החולים ולעזור להם להגיע לתיאור הנכון. בחילות, הקאות וחרדה מופיעות לעיתים בהתקפי סחרחורת חזקה.

תסמונת ורטיגו חריפה מוגדרת כסחרחורת חריפה אשר נמשכת שעות ארוכות עד ליותר מיממה. במצב זה נעזרים ברמזים "HINTS" רגישים בבדיקה הגופנית, על מנת להבדיל בין גורם סחרחורת הקשור לפגיעה וסטיבולרית  פריפרית (כמו נוירוניטיס וסטיבולרית, שנחשבת למחלה לא מסוכנת עם החלמה עצמונית הדרגתית), לבין פגיעה מרכזית כמו אוטם או דימום במוחון הכרוך בסכנה יותר גדולה עד לכדי מוות. שלושת הרמזים כוללים: קיום או היעדר ניד (רעד/רטט) "ניסטגמוס" עם מאפיינים ספציפיים, תנועת תיקון מהירה של עין "סקאדה" בעת תנועת הראש מהירה לצדדים, ותזוזה אנכית של גלגל העין בבדיקת כיסוי עיניים עוקבת. סקירות שונות הראו שאותם רמזים – HINTS יכולים לשמש כתחליף מספיק מדויק לבדיקת MRI בכדי להבדיל בין פגיעה פריפרית למרכזית.

אבחנת הפרעות יציבה וסחרחורת חזקה

תהליך האבחון הינו מאתגר במיוחד. האבחון מתחיל בלקיחת סיפור המקרה מהחולה, בדגש על אופי הסחרחורת, מהלכה, גורמים מחמירים, או קיום תלונות נלוות שמיעתיות כגון טנטון, אטימות באוזניים, או ירידה בשמיעה. בנוסף בודקים תלונות נוירולוגיות כגון כאבי ראש, חולשת צד גוף, התכווצויות וכמו כן בוחנים את מחלות הרקע והתרופות השונות שהמטופל צורך אותם.

בבדיקה גופנית ייעודית שכוללת בדיקת אוזניים ובדיקת תנועות העיניים (סקדות ועקיבה), קיום ניד, בדיקות נוספות כגון רומברג, טנדם, דריכה במקום, ניד אחרי ניעור ראש ובדיקת תנועת הראש המהירה ( (HIT, ישלימו את הבדיקה הגופנית הבסיסית. בדיקת Dix-Hallpike (הטלת הראש למטה לשני הצדדים) נועדה לאבחן סחרחורת שפירה פתאומית תנוחתית – "מחלת הקריסטלים" (benign paroxysmal positional vertigo  BPPV).

בדיקות משלימות להערכת מערכת היציבה

לעיתים קרובות נעזרים בבדיקות מעבדה אובייקטיביות כמו בדיקת  VNG- VIDEONYSTAGMUGRAPHY וידיוניסטגמוגרפיה, בדיקת  VHIT-VIDEO HEAD IMPULSE TEST  ובדיקת הכיסא המסתובב. שלוש הבדיקות האלו בוחנות את תפקוד התעלה החצי קשתית הרוחבית, כל אחת בתדר ייחודי שונה. בדיקת פוטנציאלים וסטיבולרים מעוררים שריר – VEMP – VESTIBULAR EVOKED MUSCLE POTENTIAL נחשבת לבדיקת חדשה יחסית אשר באפשרותה להעריך את תפקוד האברונים האוטוליטים (האוטריקל והסקול). השילוב של בדיקות קודמות בשיטת ה  TEST BATTERY APPבכך שניתן לבחון את התפקוד של כל מערכת שיווי משקל של האוזן הפנימית (3 התעלות החצי קשתיות, סקול ויוטירקול) בתדירויות שונות (דרגות מהירות שונות) וכך בעצם מקבלים ווסטיבולגרם שמשלים את האודיוגרם של תדיריות השמיעה. חשוב לציין שבדיקות שמיעה, בדיקות מעבדה והדמיה (CT או MRI מח וגזע מח כולל אוזניים) הן חלק בלתי נפרד מבדיקות העזר החשובות בתהליך הבירור.

סוגי הסחרחורות הסיבוביות (True Vertigo) ההתקפיות השכיחות ודרכי טיפול מתאימות

ניתן לחלק את סוגי הסחרחורות הסיבוביות בצורת אפיזודות לשלוש קבוצות, בהתאם למשך כל התקף הסחרחרות.

• סחרחורת עם התקפים קצרים – משך התקף של מס' שניות עד מס' דקות: המחלה המייצגת קבוצה זו היא ורטיגו התקפי, תנוחתי שפיר BPPV – BENIGN PAROXYMAL POSTIONAL VERTIGO, ונחשבת למחלה השכיחה ביותר. BPPV מוסברת ע"י השתחררות גבישי סידן "קריסטלים" הנמצאים ביוטריקל לתוך התעלות החצי קשתיותולרב מערבת את התעלה האחורית. תזוזת "הקריסטלים" בעת שינוי תנוחה גורמת לתחושת אשליית תנועה. כפיצוי נוצר ניד סיבובי בכיוון התעלה המעורבת. הביטוי הקליני הוא של סחרחורת התקפית קצרה המלווה לפעמים בהקאות וללא תלונות שמיעתיות נלוות. האבחנה  מתבצעת באמצעות הנקיטה ע"ש דיקסהולפייק Dix Hallpike.

דרכי הטיפול: ניתן לטפל במחלה זו באמצעות תמרון פיזיותרפיה ע"ש Epley (כאשר התעלה המעורבת היא התעלה האחורית), או תמרונים מותאמים אחרים כאשר תעלות אחרות מעורבות.

• סחרחורת עם התקף ארוך – משך התקף של מס' שעות עד מס' ימים – המחלה המייצגת בקבוצה זו היא נוירוניטיס ווסטיבולרית –Vestibular neuritis . האטיולוגיה המקובלת במחלה היא זיהום ויראלי נוירוטרופי (כגון הרפס) המערב את העצב הווסטיבולרי העליון בד"כ ללא מעורבות של השבלול. הסחרחורת האופיינית בד"כ היא חריפה וקשה אשר נמשכת מספר ימים, לאחריהם חלה נסיגה הדרגתית בחומרת הסחרחורת עד החלמה מלאה או חלקית.

דרכי הטיפול: בשלב החריף הטיפול כולל מתן סטרואידים וטיפול תומך (נוזלים, תרופות לדיכוי וסטיבולרי ונוגדי הקאות). עם חלוף הסחרחורת החריפה, נעזרים בתרגול פיזיותרפיה לשיפור התפקוד הווסטיבולרי.

• סחרחורת עם התקף בינוני – משך התקף של מס' דקות ועד מס' שעות בודדות – המחלה המייצגת בקבוצה זו היא מחלת מנייר MENIERE המתאפיינת בהתקפי סחרחורת סיבובית הנמשכים בין חצי שעה למספר שעות מלווה בירידת שמיעה, רעש באוזן, ולעיתים תחושת אטימות באוזן המעורבת. המנגנון המקובל למחלה הוא עליית נפח ולחץ באוזן הפנימיתhydrops . חולי מנייר סובלים בד"כ מהידרדרות חד-צדדית בשמיעה ובתפקוד הווסטיבולרי, לעיתים המחלה מערבת את גם האוזן השניה.

דרכי הטיפול: הטיפול בעת ההתקפים הוא סימפטומטי. הטיפול המניעתי כולל דיאטה דלת מלח, טיפול בתרופות משתנות (דיזוטיאזיד או דיאמוקס) וכן תרופות אגוניסטיות לקולטני 3H כגון ביטאהיסטין. ברב המקרים החולים מגיבים לטיפול השמרני, אולם כאשר אין יעילות והתקפי הסחרחורת ותדירותם לא נשלטים ניתן להתקדם לאבלציה כימית (זריקת גנטמיצין שיש לה אפקט טוקסי למערכת ווסטיבולרית או הזרקות עם סטירואידים בחלק מהמקרים). טיפולים כירורגים פחות נפוצים היום ומהווים אופציה טיפולית במקרים קשים ועקשניים.

לפרטים נוספים על טיפול בסחרחורות ולקביעת תור לאבחון מהיר, פנו אל א.ר.ם URGENT! מוקד המומחים לרפואה דחופה בא.א.ג בטל': 03-7645464.

התמחויות וטיפולים נוספים ביחידה זו: