טיפול לנגעים בתירואיד בגלי קול בהדרכה סונוגרפית (RFA-Radiofrequency Ablation)
רקע כללי:
טיפול לנגעים בתירואיד ע"י חימום בגלי קול בהדרכה סונוגרפית הוא טיפול חדשני זעיר פולשני יעיל ובטוח ללא צלקת היכול להחליף ניתוח בנבדקים עם נגעים שפירים בבלוטת התירואיד. הטיפול יכול לשמש גם כטיפול משלים בטיפול בהשנות סרטן התירואיד בחולים לאחר כריתה של בלוטת המגן.
רוב הקשרים הקטנים (הנגעים) בבלוטת המגן הם נטולי תסמינים, אולם קשרים גדולים עשויים להפריע קוסמטית או ליצור לחץ מקומי ולגרום לחוסר נוחות, כאב, קושי בבליעה תחושת גוף זר ושיעול. בעבר היה ניתוח של הסרת אונה של בלוטת התירואיד האפשרות הטיפולית היחידה בישראל. הטיפול באבלציה נועד להקטנה של הקשר בבלוטת המגן ולהקלה של התסמינים ללא ניתוח.
הטיפול הוכח בנבדקים עם פעילות יתר של הבלוטה בשל קשר תירואידלי אוטונומי שמיצר הורמונים ביתר עם שיפור בתפקוד הבלוטה והקטנת הצורך בטיפול תרופתי עד לנרמול רמות ההורמונים בדם ב- 50-80% מהנבדקים.
כיצד מבוצע הטיפול?
הטיפול מבוצע ע"י רופא רדיולוג מומחה באולטרסאונד ובעל ניסיון בפעולות פולשניות בהדרכה סונוגרפית בכלל ובפעולה זו בפרט.
תחת הדרכה סונוגרפית מוחדרת ע" הרופא מחט מיוחדת דקה לקשר בתירואיד (בדומה לניקור של התירואיד) שבקציה יש מקור חום המופעל ומגיע לטמפרטורה גבוהה הגורמת להרס מקומי של הרקמה סביב קצה המחט וגורמת לנמק בקוטר כדור קטן סביב קצה המחט. המחט מקודמת בתוך הקשר הגדול עד ליצירת כדורים קטנים של נמק הממלאים את הקשר הגדול.
משך הפעולה תלוי לכן בגודל הנגע.
הפעולה מתבצעת תחת הרדמה מקומית לצוואר לרוב עם מתן טשטוש קל דרך הוריד בהשגחת מרדים אך הנבדק/ת ער בזמן הפעולה ואינו סובל כאב.
בסיום הפעולה ולאחר אישור מהמרדים שהשפעת תרופת הטשטוש חלפה (כשעתיים) הנבדק/ת י/תשוחרר לביתו.
למי מתאים הטיפול?
הצלחת הפעולה תלויה בגודל הנגע ובתכונות הרקמה.
ככלל הפעולה מתאימה לקשרים שהם סולידיים או מרביתם סולידיים בעוד שקשרים שהם ציסטיים (נוזלים) או ציסטיים בעיקרם אינם מתאימים לטיפול זה אך מתאימים לטיפול סקלרותפיה באלכוהול (קישור)
הטיפול אינו מומלץ לנשים הרות ולבעלי קוצב לב.
מה תוצאת הטיפול?
התוצאה הרצויה של הפעולה היא הקטנה של נפח הקשר בכ- 60-80% שיפור קוסמטי והקלה בסימפטומים. עם זאת התוצאה אינה מידית ולמעשה בסיום הפעולה גודל הקשר אינו משתנה. ההקטנה של הקשר מתרחשת באופן הדרגתי ותוצאותיה נראים כבר לאחר כחודש, אך ההקטנה המקסימלית צפויה רק לאחר כ- 6 חודשים עד שנה.
בחלק מהמקרים, בעיקר בנבדקים בהם הטיפול מתבצע בקשר בעל נפח גדול, יתכן ויהיה צורך בטיפול נוסף לשם השגת התוצאה הרצויה.
פעולה חוזרת תתבצע במידה ולא הושגה התוצאה הרצויה לאחר כחצי שנה או במידה ואזורי רקמה שרידית בהיקף הקשר גדלים עם הזמן. לציין שפעולה חוזרת אינה כרוכה בסיכון שונה.
המעקב הראשוני יתבצע באולטרסאונד לאחר חודש, 3 חודשים, חצי שנה ושנה לאחר טיפול ולאחר מכן פעם בשנה.
בנבדקים בהם ההתוויה לפעולה היא קשר תירואידלי אוטונומי יבוצע גם ניתור של תפקודי הבלוטה לאחר האבלציה.
אילו בדיקות יש לבצע לפני הטיפול?
לשם הערכת ההתאמה לפעולה תתבצע בדיקת אולטרסאונד ע"י הרדיולוג שיבצע את האבלציה להערכת גודל הקשר מיקומו והרכבו.
יש להוכיח פעמיים בניקור מחט עדינה שהקשר שפיר ( במקרים ספציפיים על פי החלטת הרדיולוג ניתן להסתפק בניקור בודד) שכן הפעולה אינה מתאימה לקשרים המוגדרים פוליקולרים או סרטניים ( Bethesda class III-VI ), למעט בנבדקים שבהם לא ניתן לבצע ניתוח מסיבות רפואיות אחרות.
במקרים יוצאי דופן ,(Bethesda class III -IV ) ניתן לשקול את הטיפול על מנת להקטין את הנגע לפני ניתוח בכדי לאפשר ניתוח בשיטה אנדוסקופית.
טרם הטיפול יש לבצע בדיקות מעבדה הכוללות ספירת דם, תפקודי בלוטת תריס כולל בדיקת נוגדנים ותפקודי קרישה. יתכנו בדיקות מעבדה נוספות נדרשות טרם הפעולה על פי שיקול המרדים.
במידה והנבדק/ת מטופל/ת במדללי דם (אספירין) או נוגדי קרישה יהיה צורך בהפסקת הטיפול באופן זמני בהתאם לסוג התרופה שבשימוש. ניתן לחזור להשתמש בתרופות הנ"ל יום למחרת הפעולה.
האם קיימים סיבוכים?
הטיפול נחשב בטוח ויעיל עם שיעור סיבוכים נמוך מאוד כאשר הוא מתבצע י ע" רופא מנוסה.
אחוז הסיבוכים בנגע שפיר הוא כ- 2%.
הסיבוכים כוללים נזק עצבי (שיתוק מיתר קול) קרע של הקשרית המטופלת, תת פעילות קבועה של בלוטת התירואיד. כמו כן סיבוכים קלים יותר כמו: כאב שטף דם, כווייה לעור ופעילות יתר זמנית של בלוטת התירואיד.
הסיבוך העיקרי המשמעותי הוא כאמור נזק עצבי הגורם לצרידות ומדווח ב- 1.4% מהמקרים אך רק ב0.7% מדובר בנזק לא הפיך (דומה לניתוח).
הסיבוך השכיח הוא כאב בזמן הפעולה וחולף ברוב הגדול של המקרים בהפסקת הפעולה באופן זמני.
כאב יכול ואף צפוי להופיע יום למחרת הפעולה, אך ברוב המקרים הוא מגיב לטיפול פשוט בנוגדי כאב כגון אקמול או אופטלגין.
לא ידועים סיבוכים מסכני חיים לאבלציה!
סקלרותפיה – אבלציה באלכוהול לקשרים בבלוטת המגן
בנבדקים בהם נראה בבדיקה קשר ציסטי (נוזלי) או שעיקרו ציסטי ניתן לבצע טיפול אבלציה בהזרקת אלכוהול לקשר.
בפעולה זו נשאב ע"י הרופא תוכן הציסטה ובמקומו מוחדר אלכוהול 99% לקשר למספר דקות ולאחר מכן נשאב.
יעילות הטיפול גבוהה אף מאבלציה בחום ולמעשה מיד בתום הפעולה הקשר קטן במימדיו.
עם זאת, במיעוט המקרים תתכן הצטברות חוזרת של נוזל שתצריך לחזור על הפעולה ובתלות בגודל המרכיב הסולידי בנגע. כמו כן, תתכן גדילה של חלקו הסולידי. במקרה זה ניתן להשלים את הטיפול באבלציה בחום.
להבדיל מהטיפול בחום הפעולה קצרה יותר ואינה מצריכה טשטוש ע"י מרדים.
