Category Archives: א.א.ג ילדים

פורסם ב "my-net כפר סבא".

בפעם הראשונה בישראל התקיים במרכז הרפואי 'מאיר' כנס מיוחד בנושא אף-אוזן-גרון וניתוחי ראש צוואר המיועד לאוכלוסיית הילדים. כ-100 רופאי א.א.ג המתמחים בילדים מכל רחבי הארץ הגיעו לכנס במטרה לשמוע על חידושים בתחום, פתרונות יצירתיים לניתוחים מורכבים ודרכי התמודדות עם דילמות בתחום הטיפול.

הכנס התקיים ביוזמתו וניהולו של ד"ר יניב אבנר, מנהל יחידת א.א.ג ילדים במרכז הרפואי 'מאיר' ובא.ר.ם אסותא רמת החייל, ובהשתתפות רופאי א.א.ג וכירורגים ראש צוואר ילדים מכל רחבי הארץ. הכנס התמקד ביצירת מודעות כללית בקרב הרופאים המטפלים בבעיות ראש צוואר בילדים, חידושים בתחום רפואת א.א.ג ילדים, וכן, הוצגו מקרים מורכבים בהם נתקלו הרופאים והפתרון שניתן להם.

בין הנושאים שעלו לדיון היו הדילמות איתן מתמודדים רופאי א.א.ג ילדים בעבודה היומיומית, בעיות אוזניים והקשר שלהן לשקד השלישי, טיפול נכון לאחר ניתוח כפתורים וניתוח שקדים והאם חיוני אשפוז לאחר הקטנת שקדים וריור בקרב ילדים. בנוסף, נערך פאנל בנושא הקמת חוג א.א.ג ילדים בישראל שלא קיים עד כה, במטרה ליצור גוף שהינו סמכות רפואית ושיקדם את הנושא הן בקרב הרופאים, האקדמיה, המחקר והן בהתנהלות מול משרד הבריאות.

פורסם באתר "מאקו".

תינוקת בת 11 חודשים הובאה למרכז הרפואי מאיר לאחר שהוריה דיווחו כי החלה להשתנק ולבכות ללא קול. לאחר בדיקות נמצאה הסיבה המפתיעה: קליפת אגוז שחסמה את מיתרי הקול

הורים לתינוקת בת 11 חודשים הביאו את ביתם לבית החולים לאחר שהבחינו כי החלה להיחנק. תחילה סברו ההורים שמדובר בעוף שגרם למצוקה. אך מבדיקות שנעשו בבית החולים מאיר נמצא כי הסיבה לכך היא קליפת אגוז. סימן האזהרה שעזר להגיע לפתרון: התינוקת בכתה ללא קול.

"בהתחלה היה קשה מאוד לראות את הקליפה", מספר ד"ר יניב אבנר, ראש תחום אף אוזן גרון ילדים במרכז הרפואי מאיר; "מדובר בקליפה כהה הממוקמת באיזור חשוך, בכניסה לקנה הנשימה ובין מיתרי הקול. מה שנתן לנו את האינדיקציה שצריך להמשיך לחפש היה שהילדה בכתה ללא קול, מה שעזר לי להבין שעצם זר חוסם את תנועת מיתרי הקול". רק לאחר בדיקה מעמיקה הצליחו הרופאים להבין מה גרם לתינוקת להיחנק.

בתמונה: קליפת האגוז שנשלפה | צילום: מרכז רפואי מאיר

"באמצעות סיב אופטי הצלחנו לבסוף לראות את הקליפה ולמשוך אותה החוצה באמצעות מלקחיים מיוחדים. מדובר בפעולה עדינה ומורכבת, מאחר שאם הקליפה מחליקה לתוך קנה הנשימה, עלול להיווצר חנק מידי" מסביר ד"ר אבנר. אך זו לא הייתה ההפתעה היחידה במקרה. האופן שבו הקליפה הגיעה לגרונה של הפעוטה הפתיע גם אותנו. מתברר כי בחצר הבית ישנם פירות אגוז, המושכים לא מעט עורבים המקלפים את קליפות האגוזים ומשליכים אותם סמוך לביתם. כך, למעשה, הגיעה קליפת האגוז לתוך הבית ולקרבת התינוקת.

הפעוטה נשארה להשגחה ללילה ולמחרת שוחררה לביתה.

פורסם דרך אתר "Infomed".

פורסם ב"ידיעות אחרונות- זמנים בריאים".

פורסם במגזין “הורים וילדים”- פברואר 2017.

הוא אורך מספר השניות, כמה פעמים בלילה, חוזר כל לילה ובעל השפעות על כל המערכות הפיזיולוגיות והנפשיות של הילדים שלנו: אם אתם מזהים את הסימנים הבאים, רצוי לבדוק אם גם ילדכם סובל מדום נשימה בשינה, לפני שיהיה מאוחר מדי לתקן את הנזקים.

דמיינו מדחס שמכניס אוויר בלחץ מסוים, אך כשמצרים את הצינור אליו נכנם האוויר, המדחס אמנם ימשיך לעבוד אבל הלחץ רק יעלה. בדיוק כך מרגישים ילדים הסובלים מדום נשימה חסימתי. כאשר מתרחשת חסימה כזו, הילד ייראה כאילו הוא מנסה לנשום, כלומר החזה יעלה וירד, אך בפועל לא תתבצע כניסה ויציאה של אוויר מהריאות. בהיעדר אבחון נכון וטיפול מהיר, הילד עלול לסבול לא רק משינה עמוסה בהפרעות, אלא גם מנזקים פיזיולוגיים, קוגניטיביים והתנהגותיים עתידיים.

מה זה בעצם דום נשימה?

הוא אירוע קצר(Sleep Apnea)  דום נשימה של שניות ספורות הגורם להפסקות נשימה בזמן שינה הכוללת לרוב גם שינה עם פה פתוח, נחירות, נשימה רועשת, תזוזה במיטה, התאמצות מבחינה נשימתית ושינה לא רגועה. למסתכל מהצד, במקרה הזה ההורים, דום נשימה רומה מאוד להשתנקות קצרה ולכן מיד גם עולה החרדה, אותה הם לא מעזים לבטא בקול רם. חשוב להדגיש כי דום נשימה אינו קשור למוות בעריסה למשל או לדרמות כאלה ואחרות. במהלך דום נשימה הילד תמיד חוזר לנשום זמן קצר לאחר מכן.

מדוע יש צורך לטפל בדום נשימה?

במקרים קלים, דום נשימה יכול להופיע בין 2-4 פעמים בלילה ועד לתדירות של 20-30 פעמים בשעה במקרים קשים. מאחר שהשינה מחולקת למחזורים, ילד שלא יישן טוב יקום עייף. במידה שהשינה מלווה גם במאמץ נשימתי, חוסר היכולת להכניס ולהוציא אוויר יביא לערכים נמוכים של חמצן בדם ולעומס על הלב והריאות, שהשפעותיו יבואו לידי ביטוי בטווה הרחוק ואף 20 שנה קדימה. מבחינה אנטומית, מאחר שהפה פתוח במהלך הלילה ואין כמעט שימוש נשימתי דרך האף, עלולה להתקיים התפתחות לא תקינה של הלסתות והשפעה על מראה הפנים. כמו כן, ההשפעה עלולה להיות לא רק פיזיולוגית, אלא גם פסיכולוגית-קוגניטיבית. ילדים גדלים בזמן השינה מאחר שהורמון הגדילה מופרש ביתר שאת במהלך הלילה, לכן הפרעה בשינה עלולה להוביל למשקל גוף נמוך. בנוסף, המוח מתפתה אף הוא ושינה רציפה היא חלק מרכזי מכך. שינה לא רגועה עלולה לגרום גם לעיכובים מבחינה התפתחותית, שיבואו לידי ביטוי בהפרעות התנהגותיות. ילד שקם עצבני ועייף בבוקר עלול לסבול מהיפראקטיביות, התנהגות אגרסיבית, תנודות במצבי הרוח, הפרעות קשב וריכוז, תפקוד חברתי ירוד והצלחות פחותות בלימודים.

כמה ילדים סובלים מדום נשימה?

אנחנו נתקלים לא מעט בדום נשימה אצל ילדים כבר מגיל שנה וחצי-שנתיים. לפי המחקרים האחרונים, 40% מהילדים הנוחרים מגיל שנתיים ער 10 סובלים גם מתסמונת דום נשימה בשינה. ההנחה היא שכל הפרעה לשלוות השינה עלולה להשפיע על יעילותה ועל ההתפתחות בשלבי הגדילה הקריטיים של הילד. בניגוד לסברה הרווחת, מדובר בתופעה שכיחה הרבה יותר ממה שחושבים.

מהם הסימנים לדום נשימה?

בין הסימנים הבולטים שיש לשים אליהם לב הם האם הילד נוחר, האם שומעים אותו זז במיטה כל הזמן, מתאמץ כדי לנשום, מזיע במהלך הלילה או לא ישן טוב. רבים מההורים לא בטוחים אם ילדם סובל מדום נשימה ומתקשים לתאר את אופן השינה של הילד. כרופא, ברגע שמגיעה אליי תלונה בעלת סממנים דומים אני מבקש מההורים לצלם את הילד בווידאו בזמן השינה. אני מאזין לרעשים וצופה בילד בעיניים אובייקטיביות. מאחר שההורים לעיתים מתקשים להבין בדיוק ממה הילד סובל, האבחון הרפואי עוזר להם לקבל את ההחלטה על אופן והמשך הטיפול. במקרים קשים, כאשר האבחנה אינה ברורה , ניתן לקבל הפנייה למעבדת שינה ולקבל מדדים אובייקטיביים יותר.

מתי יש לטפל בדום נשימה?

למרות ההשלכות הפיזיולוגיות, הקוגניטיביות וההתפתחותיות, אנחנו עדיין לא מדברים על סכנת חיים או סכנה קיומית. ובכל זאת – ילד שלא ישן טוב, תפקודו היומיומי לוקה בחסר. יש לשים לב שאנחנו לא מדברים על ילד בריא שנוחר בשינה במשך כמה ימים בגלל נזלת או שפעת, אלא כזה שבאופן קבוע עונה על כל אחד מהסימנים שציינתי לעיל. עם זאת, יש הור־ם שטוענים כי הבעיה יכולה לעבור לבד, ובמקרים מסוימים הם צודקים, אך אף אחד לא רוצה שהילד שלו יסבול מהפרעות בשינה ולא יישן טוב עד גיל 8-9 , בעיקר מאחר שההפרעות פוגעות בהם בטווח הרחוק.

כיצד מטפלים בדום נשימה?

במקרים הקלים ניתן לטפל בטיפול תרופתי, אך לרוב דרושה התערבות כירורגית. עם האבחון ישנו צורך מידי לתכנן ניתוח של השקדים ו/או השקד השלישי. הניתוח מתבצע בהרדמה כללית קצרה שאורכת כ 30- דקות ובשיטות שונות. בשנים האחרונות נוספה שיטה חדשה המשמרת חלק מהשקר ובכר מונעת פגיעה בשרירי הלוע או בכלי דם גדולים, בעזרת שימוש במכשור מתקדם לאחר הניתוח. בגישה זו קיימת שכיחות אפסית של דימום, הכאב מופחת אף הוא ותקופת ההחלמה מתקצרת. במקרה כזה גם אם לא כורתים את השקדים במלואם, אופן הניתוח מאפשר נתיב אוויר פתוח ופותר את בעיית דום הנשימה, כך שהסיכוי נמוך מאוד שהבעיה תחזור.

מה ההבדל בין דום נשימה של ילדים לזה של המבוגרים?

דום נשימה בילדים מגיע לרוב כתוצאה מהגדלה של השקדים ו/או שקד שלישי (אנדנואיד). אצל מבוגרים דום נשימה נגרם מאוסף עצום של סיבות, החל מעליית משקל(נפוץ), עייפות של רקמות ועד אנטומיה שמשתנה עם הגיל. במקרה של ילדים קל יותר לבודד את הסיבה שבגללה הם סובלים מדום נשימה והיא ניתנת לטיפול עם אחוזי הצלחה גבוהים ככל שמקדימים לאבחן אותה בבדיקה אצל רופא אף אוזן גרון.

פורסם באתר "Infomed".

אתם לוקחים את הילד לטיפת חלב, עוקבים אחר משקלו, גובהו ופנקס החיסונים שלו, אך לא בודקים את שמיעתו. בהיעדר המלצה המחייבת את ההורים לשלוח את הילד לבדיקת שמיעה, ישנו סיכון כי ליקוי השמיעה יתגלה מאוחר מדי. מדוע ההשלכות אינן רק רפואיות אלא גם חברתיות ונפשיות, ומתי כדאי לשלוח את הילד לאבחון? מומחה מסביר.

המציאות מראה כי מעבר למפגשים התקופתיים מול האחות בטיפת החלב, אין כל המלצה עבור ההורים לשלוח את הילד לבדיקת שמיעה לפני ואחרי שהוא נכנס למסגרת חינוכית. אולם, בשנים האחרונות, בעקבות מודעות מוגברת, בדיקת השמיעה הפכה לסוג של נורמה, כאשר גם הורים שלילדיהם לא היו דלקות חוזרות ונשנות, נוזלים באוזניים, ובעצם אפס היסטוריה רפואית, מגיעים כדי לבדוק אם השמיעה תקינה אצל ילדם, בעיקר לאחר שהתחילו את שנת הלימודים הראשונה. כך יוצא שאחת הבדיקות השכיחות ביותר, שאף מקבלות דגש בעיקר בחודשים הראשונים של תחילת הלימודים, הינה בדיקת השמיעה.

ככל שההורים יבחינו בהקדם כי הילד סובל מבעית שמיעה, כך ניתן יהיה לפתור אותה ולהימנע מנזקים בלתי הפיכים. תשומת הלב צריכה להיות עוד כשהילד בגן, וכן לפי התנהגותו בבית. כך, למשל, אם הילד עונה 'מה?' בכל פעם שאתם מדברים איתו, מגביר את עוצמת הטלוויזיה, מפריע בגן לפעילויות הקשורות בנגינה או מוזיקה, הוגה מילים בצורה לא נכונה, מתקשה לרכוש חברים או להביע את דעתו – כל אלה גורמים לילד לחיות בעלטה מסוימת. מדובר בסימני אזהרה שעליכם, ההורים, לשים לב אליהם ולטפל בהם במהירות.

הסיבה הנפוצה לבעיות שמיעה: נוזלים באוזן התיכונה

ליקוי שמיעה או ירידה בשמיעה עלולים להתרחש מכמה סיבות, אך השכיחה ביותר נובעת בעיקר מנוזלים באוזן התיכונה. יש ילדים שאצלם הנוזלים יספגו עצמאית אחרי מספר שבועות, יש מי שיטופלו בטיפות אוזניים אנטיביוטיות שיפחיתו את הנוזלים, ורק במידה והטיפולים אינם מתגברים על הבעיה, יומלץ על ניתוח כפתורים, שינקז את הנוזלים או המוגלה, יגרום לאוורור תקין של האוזן, ויקל על הילד.

מעבר לאוכלוסייה המועדת לסבול מליקוי שמיעה (דלקות חוזרות ונשנות, נוזלים באוזן התיכונה, ניתוחים) – שכאן על ההורים להיות ערניים יותר, אצל חלק מהילדים הפעם הראשונה שהם יעברו בדיקת שמיעה תהיה על-ידי אחות בית הספר. אומנם החדר בו תתבצע הבדיקה אינו אטום דיו, הרעשים מבחוץ יחדרו את הקירות והתנאים לא יהיו אידיאליים, אבל כן ניתן יהיה לקבל אינדיקציה על ליקוי או קושי מסוים. כל ילד שיראה חשד כי הוא לא שמע חלק מהצלילים יקבל מכתב מהאחות או המורה בו הוא מתבקש להגיע יחד עם הוריו לבדיקת שמיעה יסודית אצל רופא אף-אוזן-גרון.

רופא א.א.ג יסתכל על ההיסטוריה הרפואית של הילד, יבדוק את המבנה האנטומי של האוזן, יבחין אם מדובר בפקק חיצוני שצריך לנקות או בנוזלים שהצטברו באוזן התיכונה, ובמקביל ישלח את הילד גם לבדיקת שמיעה משלימה במכון שמיעה שם הוא יעבור מבחן צלילים עם שתי קלינאיות תקשורת, ולבסוף ייבנה עבורו גרף שמבטא את מצב השמיעה. עד למציאת הפתרון ישלח הרופא את הילד עם פתק למורה ובו הסבר על הבעיה ובקשה להתחשב בו בכך שיישב בתחילת הכיתה, ולו בכדי שיוכל לשמוע טוב יותר.

פורסם באתר "Doctors"

דלקות אוזניים אצל ילדים כרוכות פעמים רבות בזיהום בתעלה המחברת בין האוזן התיכונה לחלל הפה. הפתרון -ניתוח כפתורים.

חשוב לדעת כי זהו ניתוח פשוט ומומלץ.

כ-90 אחוז מהילדים יסבלו באופן שגרתי מדלקות אוזניים, במהלך ילדותם – ודלקות אוזניים הן הסיבה השכיחה ביותר, בפניה לרופא הילדים בישראל. הגורם העיקרי לכך הוא תעלה צרה וקצרה אצל הילדים, המחברת בין האוזן התיכונה לבין חלל הפה. תעלה זו, הקרויה תעלת אוסטכיוס, אחראית בין היתר על איזון הלחצים באוזן. אלא שהמבנה הזה מגביר את העברת המזהמים מחלל הפה של הילד אל האוזן. החיידקים "מטפסים" מחלל הפה ו"נתקעים" באוזן התיכונה, צוברים נוזלים, לפעמים ממש מוגלה – ונוצר לחץ מקומי. זוהי דלקת האוזניים הקלאסית בילדים. הבעיה הזו גורמת לא רק לאי שקט, כאבים וחוסר נוחות, אלא לעתים גם לליקויי שמיעה. התוצאה: שכיחות גבוהה של דלקות אוזניים.

מהו ניתוח כפתורים?

בקרב ילדים שיש להם באופן קבוע נוזל באוזן התיכונה, העלול לגרום לירידה בשמיעה, או בקרב ילדים עם אירועים חוזרים ותדירים של דלקות אוזניים, רופאי אף-אוזן-גרון ככל הנראה ימליצו על הכנסת צינורית אוורור (כפתור) בעור התוף. הדבר יאפשר אוורור תקין של האוזן התיכונה – וניקוז של הנוזל או המוגלה, מה שיקל מאוד על הילד.

ניתוח כפתורים (VT Tube) הוא פרוצדורה מאוד שגרתית. הניתוח עצמו דורש בדרך כלל הרדמה מלאה, אבל התהליך הוא פשוט וקצר; ולמען האמת – גם לא ממש כואב. מרבית הילדים משתחררים הביתה עוד באותו היום. לרוב, הכפתור נשאר באוזן תקופה מסוימת (כתשעה חודשים עד שנה) – ובשלב מסוים הוא מסיים את תפקידו, יוצא עצמאית – ועור התוף מחלים.

במאמר זה, "נעשה סדר" בניתוח השגרתי ביותר בקרב ילדים – ובדרך גם נפריך מיתוסים מפתיעים במיוחד.

האם ניתוח הכפתורים עלול דווקא לדרדר את השמיעה של הילד?

הצטננויות חוזרות, מבנה אנטומי לקוי של האוזן ובעיה באיזון הלחצים – גורמים להפרשת ריר באוזן. מהנוזל עצמו אין צורך לדאוג, אך הסכנה המרכזית היא ליקוי שמיעה. הנוזל גורם לאיחור בהתפתחות השפה, לקליטה מופחתת של אינפורמציה מהסביבה – ולאי שקט התנהגותי, העשוי להתבטא גם בהפרעות קשב ובחוסר נוחות. כמו לחיות עם אטמי אוזניים – כל יום, כל היום.

סיבוך נדיר שעלול להיווצר מהניתוח הוא צמיחה של עור מתעלת השמע החיצונית, לתוך חלל התוף – דרך הנקב של הכפתור (כולסטאטומה).

עם זאת, אסור לשכוח כי בימי המחלה חלה פגיעה זמנית בשמיעה; אולם לאחר טיפול מתאים והחלמה מלאה, חוזרת השמיעה להיות תקינה ונורמלית.

האם אחרי הניתוח הראשון גוברים הסיכויים כי הילד ייאלץ לחזור שוב על הניתוח?

שיעור ההצלחה של ניתוח הכפתורים הוא כ-75%; ובמילים אחרות: 3/4 מהילדים לא ייאלצו לעבור אותו שוב. סכנות מהפעולה הכירורגית כמעט ואינן קיימות – והסיבוכים לטווח ארוך הם נדירים וכוללים בעיקר פליטה מוקדמת של הכפתורים מהאוזן (אז יש צורך לחזור על הניתוח).

ברגע שהכפתורים במקום – והתעלה יבשה מהפרשות, השמיעה תשתפר באופן מידי. לאחר יציאת הכפתור, בקרב חלק קטן מהילדים – תהיה הצטברות נוזלים מחדש והם יקבלו המלצה על הכנסה חוזרת של הצינוריות.

האם ילדים ששוחים או צוללים סובלים יותר מדלקות אוזניים?

ראשית, גם ילדים שלא שוחים – סובלים מדלקות אוזניים. דלקות אוזניים אצל ילדים נגרמות, לרוב, עקב הצטברות נוזלים בחלל שבין האף לאוזן. לראיה: עיקר דלקות האוזניים אצל ילדים הן דלקות באוזן התיכונה – ולא החיצונית. כלומר: מים של הבריכה או הים לא יכולים לחדור את עור התוף – ולכן אין ראייה מדעית, לקשר בין דלקות אוזניים לבין שהייה מרובה במים.

האם חזרה למים עלולה לגרום לדלקות אוזניים ולניתוח חוזר?

בעבר, נהגו להימנע לחלוטין מהרטבת האוזניים, אך בשנים האחרונות נוכחנו לראות שאצל רוב הילדים אין מגבלה לכך. בזמן הימצאותו של הכפתור בתוך האוזן, רצוי להשתמש באטמים או בצמר גפן עם וזלין, להימנע מקפיצה למים או מצלילה. אם למרות אמצעי ההגנה שנקטתם, מופיעה הפרשה מוגלתית – יש להיבדק אצל רופא. ברוב המקרים, הילד יזדקק לטיפות אוזניים אנטיביוטיות בלבד. את ההפרשה עצמה, ניתן לנקות במגבון נקי או במי חמצן. אבל, ככלל, ברגע שהצינורית יוצאת מהאוזן באופן עצמאי, אין צורך לחשוש מחדירת מים לאוזניים.

האם הכפתור שמכניסים במהלך הניתוח דומה בעצם לכפתור שעל החולצה?

ה"כפתור" הינו המונח העממי שדבק באלמנט המוחדר אל תוך עור התוף. זוהי, למעשה, צינורית דקיקה העשויה בדרך כלל מסיליקון, דרכה מתנקז לחץ הנוזלים – מהחלק האחורי של עור התוף, אל עבר האוזן התיכונה. אותה צינורית אינה "בררנית", לגבי כיוון תנועת הנוזלים, כך שבמידה והלחץ החיצוני גובר על הפנימי (למשל, במהלך שחייה בבריכה) – יחדרו מים לכיוון האוזן הפנימית.

מאחר שמתבצע איזון לחצים טבעי, לאחר החדרת הצינורית, מורגשת הפחתה משמעותית בתדירות הופעות דלקות האוזניים. הניתוח עצמו מבוצע תחת הרדמה מלאה אצל ילדים והרדמה חלקית אצל מבוגרים. במהלך הניתוח, מבוצע חתך זעיר בעור התוף, נשאבים הנוזלים הממוקמים קרוב אליו מצדו האחורי של העור – וצינורית מוחדרת דרך החתך. כל זאת, תוך מספר דקות בודדות. לאחר התהליך, אין בדרך כלל תחושת כאב – והצינוריות מוצאות מאליהן מתוך עור התוף, עד כשנה לאחר הניתוח.

האם בגלל החשש מההרדמה עדיף שלא לנתח – את מה שיכול "לעבור לבד"?

ניתוח להכנסת כפתורים נערך בילדים בהרדמה מלאה. במשך כל זמן הניתוח, הילד איננו חש בכאב – ומרדים מומחה בודק את מצבו הגופני של המטופל, בכל רגע ורגע, כדי לוודא שהוא ישן שינה עמוקה, שריריו רפויים והוא אינו חש דבר.

ההרדמה ניתנת לרוב באמצעות מסכה. כמה עשרות שניות לאחר חבישתה, חווה הילד תחושה של ערפול הכרה – ושוקע בשינה. ברגע שמסתיים החלק הכירורגי של הניתוח, מעיר המרדים את המטופל באמצעות הפסקת מתן חומרי האלחוש. אחרי ההתעוררות, מועבר המנותח אל מחלקת ההתאוששות – כדי לוודא התעוררות איטית ובטוחה מהניתוח.

במקרים נדירים ביותר, תיתכן תגובה אלרגית לחומרי ההרדמה, אולם סיכון זה אינו קיים אצל מטופל שכבר עבר קודם לכן ניתוח בהרדמה כללית.

הילד רק בן חצי שנה – זה לא מוקדם מדי?

ניתוח הכפתורים מבוצע בילדים בכל הגילאים, אך בעיקר בתינוקות בגילאי חצי שנה עד שנתיים, כאשר טיפול אנטיביוטי בזיהומים חוזרים באוזן התיכונה נכשל – ולתינוק נגרמת ירידה בשמיעה. במהלך הניתוח, ינקב הכירורג חור זעיר בעור התוף, דרכו תוחדר הצינורית העשויה מסיליקון או חומר סינתטי אחר, לעומק של עד שני מילימטרים בלבד – צינורית המאפשרת מעבר (הן של אויר והן של נוזלים) בין האוזן החיצונית לתיכונה. מעבר חופשי זה מבטיח ניקוז יעיל של נוזלים שמצטברים באוזן התיכונה, עקב הדלקות והזיהומים החוזרים, מאפשר השוואת לחצים באופן שמונע את יצירת הלחץ באוזן התיכונה ואף משפר את השמיעה.

לסיכום, ניתן לטפל ביעילות בדלקת אוזניים, אולם קיימת חשיבות רבה לאבחן את המחלה בזמן, על מנת למנוע סיבוכים אפשריים ומיותרים. אם ילדכם סובל מדלקות אוזניים חוזרות ונשנות או נוזלים קבועים באוזן וירידה בשמיעה – בהחלט ראוי להתייעץ עם רופא אף-אוזן-גרון ילדים ולשקול ניתוח.

ד"ר משה חייצ'יק הוא מומחה לרפואת אף-אוזן-גרון ילדים, במרכז א.ר.ם באסותא ת"א.

פורסם בתכנית "חיים בריא"- ערוץ 10.

פורסם באתר "Doctors".

"שקדים" מוגדלים בילדים עלולים להסתבך ולגרום לנזק רפואי ממשי. האם לנתח או לא לנתח? סקרנו עבורכם מיתוסים ידועים אודות ניתוח שקדים, כדי לסייע בהחלטה.

ניתוח להסרת או הקטנת השקדים הוא אחד הניתוחים השכיחים בקרב ילדים – ומבוצע לרוב כדי לטפל בהפרעות נשימה ובתסמונת דום נשימה בשינה. הסיבות העיקריות לביצוע הניתוח הן שקדים ו/או אדנואיד (שקד שלישי) מוגדלים, החוסמים את מעבר האוויר; או, לחילופין, בשל דלקות חוזרות ונשנות.
שקדים ואדנואיד גדולים עלולים לגרום לנחירה, לקשיי נשימה, ליקיצה בזמן השינה ולהפסקות נשימה. כמו כן, הם עלולים – בחלק מהילדים – לגרום לבעיות ריכוז, לעייפות, להיפראקטיביות, להתפתחות וגדילה אטית ולהרטבת לילה.
במקרה של זיהום מקומי, השקדים גדלים ומתנפחים ותחושת כאב עז ניכרת בגרון. כאשר הזיהום הוא ממקור בקטריאלי, ייעשה הטיפול בעזרת אנטיביוטיקה; אולם כאשר דלקת שקדים חוזרת בתדירות גבוהה, ייתכן כי הרופא ימליץ על ניתוח להסרתם. ובמקרה כזה – הגלידה תככב בראש רשימת הקניות…
במאמר זה, נציג מספר סברות מקובלות בציבור, אודות השקדים – ונבחן האם הן מיתוס או אמת.

השקדים הם חלק ממערכת החיסון: מיתוס או אמת?
השקדים הם חלק מרקמות הלימפה, השייכות למערכת החיסון בגוף. בכניסה למערכת הנשימה והבליעה, ישנם ארבעה שקדים עיקריים, המסודרים כטבעת המקיפה את הלוע: שקדי החיך ("שקדים") הנמצאים משני צדי החלק האחורי של הלשון; האדנואיד ("שקד שלישי", לעתים מכונה בטעות "פוליפים"); ושקד הלשון, שמכסה את החלק האחורי של הלשון.
תפקיד טבעת שקדים בא לידי ביטוי, כאשר חלקי חיידקים ונגיפים (וירוסים) נדבקים לפני השטח של השקדים; ואם הם מזוהים כמזהמים – השקדים מייצרים תגובה חיסונית כנגדם. ארבעת השקדים הם חלק קטן ממאות קשריות לימפה ("בלוטות"), הנמצאות בגוף – בעלות תפקיד דומה. פעולה זו משמעותית בילדות המוקדמת, עד שמערכת החיסון מבשילה ומכירה את כל המזהמים הנפוצים.

מערכת החיסון נפגעת כתוצאה מהקטנת או הסרת השקדים: מיתוס או אמת?
עניין זה נחקר לרוב. בארה"ב מבוצעים מעל חצי מיליון ניתוחי שקדים בשנה. המחקרים המקיפים והמעודכנים ביותר מצאו כי מערכת החיסון לא תיפגע כתוצאה מהסרת רקמת השקדים.
מי שעבר ניתוח שקדים לא חולה יותר וגם המיתוס ש"הזיהום לא ייקלט בשקדים – וירד ישר לריאות" לחלוטין אינו נכון. ראשית, השקדים הם רק חלק קטן מרקמת מערכת החיסון – ובהסרתם, שאר רקמות החיסון לוקחות את תפקידן. בכלל זה, גם השקד הלשוני, הנמצא מאחורי השקדים – וזהה להם במבנהו ובתפקידו – ואינו מוסר במהלך ניתוח שקדים. העובדה היא שכמות נוגדני מערכת החיסון בגוף נשארת זהה לאחר תקופת ההחלמה מניתוח שקדים. שנית, במקרה של דלקות שקדים חוזרות או דלקת ממושכת של השקד השלישי (המתבטאת בנזלת קבועה), נהרס המנגנון החיסוני של רקמות אלו – ולמעשה הן הופכות לכר פורה לזיהומים.

כל הילדים נוחרים – ונחרה בלבד אינה בעייתית: מיתוס או אמת?
רק 8-10% מהילדים בגיל שנתיים עד עשר נוחרים. לכ-40% מתוכם יש גם תסמונת דום נשימה בשינה. לעניין הנחירה בלבד – אין עדיין תשובה חד משמעית, המוסכמת על כל החוקרים. בעבר התייחסו המחקרים רק לנחרה המלווה בהפסקות נשימה מרובות בשינה, כבעלת השפעות שליליות, אך לאחרונה נאספים מחקרים המראים שגם ילדים שנוחרים בלבד, ללא הוכחה להפסקות נשימה רבות בשינה, מתפקדים פחות טוב בלימודים ובקשרים חברתיים. ההנחה היא שכל הפרעה לשלוות השינה עלולה להשפיע על יעילותה ועל ההתפתחות המוחית, בשלבי הגדילה הקריטיים של הילד.

הפרעת נשימה חסימתית בשינה בילדים אינה בעייתית או מסוכנת: מיתוס או אמת?
הוכח שהשינה אינה איכותית, בילדים עם נחרה ומאמץ נשימתי בשינה, מכיוון שחמצן אינו נכנס לריאות באופן רציף – וישנו מאמץ ניכר של שרירי הנשימה, כדי להכניס מספיק אוויר לריאות. דבר זה יוצר קטיעה של מחזור השינה, ירידה בכמות החמצן המגיעה למוח, הפחתה בשנת החלום החיונית לתפקוד הזיכרון והלמידה – וגם למאמץ ניכר על הלב והריאות. ייתכנו גם הרטבות לילה. ישנן השפעות שליליות על התפקוד לטווח קצר במהלך היום, כגון עצבנות יתר והיפר-אקטיביות (בניגוד לישנוניות במבוגרים), תפקוד חברתי ירוד והצלחות פחותות בלימודים.
לטווח הארוך, ישנן השפעות ידועות נוספות: עיכוב בגדילה, בעיות חברתיות ובמקרים הקשים יותר גם עליית לחץ דם ריאתי ואי ספיקת לב.

מכיוון שהשקדים לרוב הולכים וקטנים, לאחר גיל 10, אז הבעיה תיפתר מעצמה ולכן אינה דורשת טיפול: מיתוס או אמת? 
למרות שהשקדים קטנים, ביחס לחלל הלוע שהולך וגדל עם הגיל, ישנן מספר סיבות המצדיקות טיפול בבעיה, אם היא מופיעה בגיל צעיר. סיבה אחת היא שהטיפול הוכח כמשפר מאוד את איכות החיים של הילד, בשלבים הקריטיים של התפתחותו – מבחינת ערנות וריכוז, קשרים חברתיים, מניעת הרטבת לילה ומניעת פעלתנות יתר ועצבנות בכל שנות ילדותו. בנוסף, הנזקים לטווח ארוך של עיכוב בגדילה, ירידה ביכולת בלימודים ובמקרים הקשים, פגיעה בלב ובריאות ושינויים במבנה הפנים והלסתות – אינם הפיכים, גם לאחר הנסיגה הטבעית של השקדים.

ישנם טיפולים יעילים יותר בנחירות עם הפרעת נשימה חסימתית בשינה: מיתוס או אמת?
למרות שבעבר היו תקוות לטיפול תרופתי יעיל בסטרואידים, אנטיביוטיקה לטווח ארוך או תרופה נוגדת דלקת, בשם מונטלוקאסט ("סינגולייר") – לצערנו, טיפולים אלה לא נמצאו יעילים במידה משמעותית או ארוכת טווח; ולעתים, הזמן הממושך של ניסיון טיפול תרופתי, למספר חודשים, רק מאריך את הזמן שהילד סובל מהתסמינים החסימתיים.
לגבי רפואה משלימה – מחקרים הראו יעילות של צמחי מרפא סיניים, להקלת כאב בדלקת שקדים חריפה, אך לא במניעת חזרתה. דיקור סיני נמצא בשני מחקרים כמשפר הפסקות נשימה חסימתיות בדרגה קלה במבוגרים (גילאי 50-70), כאשר אצלם עיקר הבעיה נובע ממתח שרירי הלוע והלשון. לא נמצאה יעילות דיקור סיני, כטיפול בנחירות והפסקות נשימה בשינה בילדים – בהם עיקר הבעיה היא חסימה פיזית של מעבר האוויר, עקב מסת השקדים.

אם כבר הולכים לניתוח, אז עדיף להוריד את השקדים ולא רק להקטינם: מיתוס או אמת?
במהלך הניתוח, נכרתים השקדים במלואם או חלקית, דרך חלל הפה – ללא צלקות חיצוניות. הניתוח מתבצע בהרדמה כללית קצרה, שאורכת כ-30 דקות – ובשיטות שונות: חיתוך סכין, מחט חשמלית, אלקטרודת פלסמה (קובלציה) או בטכניקת "שיוף" השקד (מיקרודברידר/ שייבר). חשוב להתאים את סוג הניתוח לכל מקרה, תוך התחשבות בשיקולים נוספים, כמו הימצאות דלקות חוזרות, סיבוכים אפשריים, גיל הילד, מצבו הכללי, קצב החלמה וכדומה. בשנים האחרונות, נוספה שיטה חדשה, בעזרתה מבצעים ניתוחים להסרת שקדים, הנקראת Intracapsular Tonsillectomy.
לעומת השיטה הקודמת, בה הסירו את השקדים במלואם, שיטה זו משמרת חלק מהשקד – ובכך מונעת פגיעה בשרירי הלוע, או בכלי דם גדולים. בעזרת שימוש במכשור מתקדם וביצוע הניתוח ה"אלגנטי" יותר, לאחר הניתוח בגישה זו, קיימת שכיחות אפסית של דימום, הכאב מופחת אף הוא – ותקופת ההחלמה מתקצרת. למרות שבגישה זו לא כורתים את השקדים במלואם, עדיין הניתוח מאפשר נתיב אוויר פתוח -ופותר את בעיית דום הנשימה החסימתי ולכן נחשב ליעיל ביותר; וכשהוא מבוצע על-ידי מנתח מיומן ומנוסה, לא קיימת בעיה של גדילה מחדש של השקדים. מומלץ להתייעץ עם רופא אף-אוזן-גרון, אשר מנתח בגישה זו לפני כל ניתוח להסרת שקדים.

ההחלמה מהניתוח מורכבת יותר מהניתוח עצמו: מיתוס או אמת?
לניתוח שיעור הצלחה של למעלה מ-85%. נשימתו של המטופל משתפרת – וחלה הפחתה משמעותית בשיעור הזיהומים החוזרים. לפי דיווחים בספרות הרפואית, שיעור הסיבוכים הכירורגיים הוא בין 1%-2% – והם עלולים לבוא לידי ביטוי בצורות שונות: דימום, פגיעה באיברים סמוכים (שיניים או לשון), כאב גרון, זיהום באזור הניתוחי והפרעה בדיבור.
במהלך השנים, סיבוכי וסיכוני ניתוחי שקדים ואדנואידים פחתו באופן משמעותי, בזכות התמקצעות הרופאים המנתחים והמרדימים, ההתקדמות הטכנולוגית ושיטות ההרדמה הבטוחות. חשוב להדגיש שמקצועיות ותגובה מהירה ונכונה להופעת הסיבוכים, עשויה להפחית את הסכנות – ולניסיון המנתח חלק לא מבוטל בהצלחת הניתוח ובהקטנת סיבוכים אפשריים.

גלידה אחרי ניתוח שקדים היא התרופה הטובה ביותר: מיתוס או אמת?
מומלץ לאכול מזון רך, נוזלי וקל לבליעה – ולכן גם גלידות ומעדני חלב בהחלט באים בחשבון. הקור מפחית את הכאב ומקטין את הסיכון לדימום. מזון חם, לעומת זאת, לעתים גורם לכאב באזור המנותח. בניתוח הקטנת שקדים (ללא הסרתם המלאה), הכאב לאחר הניתוח מופחת -ורוב הילדים חוזרים לתזונה רגילה תוך מספר ימים. יש להתחיל עם כמויות קטנות של מזון ולחזור בהדרגה למאכלים מוצקים. בנוסף, חשוב מאוד להרבות בשתיית נוזלים.

ניתוח השקדים לא מומלץ לפעוטות מתחת לגיל שנה: מיתוס או אמת?
הגיל שבו יש לשקול כריתת שקדים תלוי בסיבה לכריתה, בהתאם לחומרת התסמינים. ניתוח שקדים נפוץ מאוד בקרב ילדים, בעיקר משום שבגיל צעיר הבלוטות הללו נמצאות בשיא גודלן, גם ללא קשר לדלקות או בעיות בחלל הפה. בדרך כלל לא ממליצים על ניתוח להסרת אדנואידים לפני גיל שנה, אלא במקרים חמורים במיוחד, שבהם מזהים באופן ברור הפסקות נשימה בשינה או הפרעה ברורה בגדילה. במקרים בהם האדנואידים מובילים להפרעות בהתפתחות של התינוק, ניתן גם ניתן לבצע את הניתוח לפני גיל שנה.
ככלל, לאחר גיל 6-7, השקדים לרוב אינם ממשיכים לגדול – ואילו דרכי הנשימה של הילד גדלות; ולכן משתפר היחס ביניהם והתופעה משתפרת. עם זאת, המחלה מורידה משמעותית את איכות חייו של הילד, בכל השנים בהן הוא סובל ממנה – וחלק מהנזקים לעתים בלתי הפיכים.

ניתוח שקדים מעלה את הסיכוי לעליה במשקל: מיתוס או אמת?
מספר מחקרים הראו שחלק מהילדים שעברו ניתוח שקדים מעלים במשקל ומשפרים את קצב הגדילה. לרוב יהיו אלה הילדים הקטנים לגילם, שיתחילו לטפס לעקומות גדילה גבוהות יותר (בערך ב-6-8 אחוזונים). ילדים במשקל תקין וממוצע לגילם – פחות מושפעים מכך.
ישנן מספר סיבות לעליה במשקל: סיבה אחת הינה שהילדים שורפים פחות קלוריות, כשהם לא מתאמצים לנשום בשינה. סיבה אחרת היא מכיוון שהורמון הגדילה מופרש בזמן שינה עמוקה ואיכותית. זאת, לעומת ילדים עם שינה קטועה ומאומצת, במהלכה הוא מופרש פחות. שיפור איכות השינה, הגורמת לחזרת הפרשה תקינה לגיל של הורמון הגדילה, מביאה להאצה בגדילה לאחר הניתוח.
לסיכום נקודה זו: קיימת נטייה לעליה מואצת במשקל, לאחר הניתוח, בשל ריפוי הפרעת הנשימה החסימתית ונזקיה. כדי למנוע משקל יתר, הורים צריכים להיות מודעים לכך שתזונה בריאה ופעילות גופנית חשובות גם לאחר שילדים עוברים ניתוח להסרת שקדים ואדנואיד.

בדיקה במעבדת שינה הכרחית לפני שמחליטים ללכת לניתוח: מיתוס או אמת?
בדיקת שינה אפשרית, אך לא הכרחית. עורכים בדיקת שינה לילית, כדי לבדוק האם השקדים מהווים בעיה תפקודית; כלומר: האם יש הפסקות נשימה, ירידה ברמת רווי החמצן בדם, צבירת דו תחמוצת הפחמן – או פגיעה באיכות השינה. במקרים קלאסיים, בהם ישנה אינדיקציה ברורה לניתוח, אין צורך בבדיקת שינה – וניתן לנתח גם בלעדיה. הבדיקה היא בדרך כלל לצורך אבחון דום נשימה בשינה בילדים עם סינדרומים, מחלות שרירים או עצבים או בילדים שלא ברורה מידת החומרה של הפרעת הנשימה החסימתית בשינה.