• אנגלית
  • רוסית
  • ערבית
  • עברית

דיסקציה צווארית

דיסקציה צווארית הינה פעולה בה מנקים מהצוואר (כולו או חלקו) את הרקמה השומנית שמכילה בלוטות לימפה. בלוטות הלימפה מהוות חלק ממערכת החיסון של הגוף ותפקידן ל”תפוס” גופים זרים ולהשמידם. לדוגמא- בעת דלקת גרון חריפה הבלוטות גדלות משנית לזיהום שהתפשט אליהן מהלוע- והן “עוצרות” אותו.

בצוואר ישנן עשרות עד מאות בלוטות לימפה הפזורות בתחנות שונות בצוואר.

כאשר ישנו גידול ממאיר במערכת הבליעה או נשימה העליונה( בלשון לדוגמא)- הגידול עלול להתפשט לבלוטות הלימפה ולכן הטיפול בבלוטות הלימפה מהווה חלק בלתי נפרד מהטיפול בסוגי סרטן כגון אלו שמתחילים בלשון, גרון, בלוטת מגן ועוד.

הנטייה להתפשטות גידול ממיקומו הראשוני אל בלוטות הלימפה שונה ממקום למקום ובעוד נטייה זו נמוכה ביותר בגידולים שמקורם בחיך או בסינוסים, גידולי הלשון ובעיקר בסיס הלשון נוטים מאוד להתפשט לבלוטות הלימפה ולכן אנו נוהגים לכרות בלוטות אלו כחלק מהטיפול הראשוני בחולה.

טיפול זה הינו הדיסקציה הצווארית, דהיינו “ניקוי” הצוואר או אזורים ממנו שמצויים בסיכון גבוה יותר להימצאות בלוטות לימפה נגועות או שמצויות בסיכון גבוה להיות נגועות בגידול.

אנו מחלקים את הדיסקציות הצוואריות לסוגים שונים לפי התחנות הצוואריות שנכרתות- ונזכיר שכיום לא מקובל עוד לבצע ניתוחי דיסקציה צווארית רדיקלית לכל חולה אלא ניתוח זה שמור למחלה קשה בצוואר בה לא ניתן לשמור על מבנים חיוניים.

ברוב הניתוחים ניתן לשמר את כל המבנים החשובים בצוואר ולכרות רק רקמה שומנית המכילה בלוטות לימפה ולכריתה כזו אין כמעט תופעות לוואי. הדעה הרווחת בציבור שאחר כריתת בלוטות לימפה מהצוואר יש נטייה מוגברת לזיהומים אינה נכונה וכאשר יש אינדיקציה לדיסקציה צווארית אזי יש לבצע פעולה זו ללא היסוס.

תיאור של ההליך הניתוחי

דיסקציה צווארית מבוצעת בד”כ דרך חתך אחד רוחבי בצוואר. החתך מתוכנן במקביל או בתוך אחד מקפלי העור וכך לאחר ההחלמה החתך נעלם כמעט לחלוטין. דרך חתך זה אנו כורתים את הרקמה השומנית מהתחנות הצוואריות שהוחלטו מראש ותוך שימור המבנים החשובים הרלוונטיים והם- עצב הכתף (עצב קרניאלי מספר XI) שריר מרכין הראש (Sternocleidomastoid muscle) והוריד הראשי המוביל דם מהמח ללב Internal Jugular Vein). הפרפרט הניתוחי נכרת בשלמות תוך הפרדתו מהמבנים הנ”ל בעדינות.

בסיום הניתוח אנו נוהגים להשאיר נקז אחד או יותר בצוואר לפני תפירת העור בתפרי ניילון עדינים ביותר.

סיכונים וסטטיסטיקה

סיכוני דיסקציה צווארית שונים בים סוגי הדיסקציות השונות ולדוגמא בעוד בדיסקציה פרה-טרכיאלית המבנים שמצויים בסיכון הינם העצב החוזר המעצבב את מיתר הקול ובלוטות יותרת המגן (האחראיות על משק הסידן בגוף), בניתוחים של הצוואר הצידי עלולים להיפגע עצבים שונים (כגון עצב הכתף, הלשון והשפה) כלי דם ולימפה ועוד. לכן חשוב להבין לפני הניתוח את הסיכונים האופייניים לכל סוג ניתוח.

באופן כללי- אם הניתוח מבוצע כהלכה- אחוז הסיבוכים בניתוחים אלו נמוך ביותר וקשור במקרים רבים למעורבות מבנים אלו או אחרים בגידול.

דוגמא לדיסקציה צווארית:

pic1

דיסקציה של צוואר צידי

pic2

דיסקציה צווארית- שנתיים אחרי ניתוח

 

הסיכון הניתוחי- נחלק את הסיכונים לפי סוגי הניתוחים

דיסקציה פרה-טרכיאלית ( Para-tracheal Neck Dissection) מבוצעת בעיקר לחולים עם סרטן בלוטת המגן מסוג פפילרי או מדולרי. ניתוח זה מחייב מיומנות גבוהה על מנת לשמר לא רק את העצב החוזר אלא גם את בלוטות הפרתירואיד (יותרת המגן) שאחראיות למשק הסידן בגוף והינן קטנות ופגיעות ביותר.

אחוז הפגיעה בעצב החוזר בניתוח זה הינו רק במעט גבוה מהסיכון לעצב בניתוח שיגרתי לכריתת בלוטת המגן. לעומת זה הסיכון לירידת הסידן לאחר ניתוח דיסקציה צווארית פרה-טרכיאלית גבוה יותר מניתוח תירואיד שיגרתי ובמיוחד כאשר אנו מבצעים דיסקציה של שני הצדדים ואז מקובל להתחיל טיפול בקלציום מונע מייד לאחר הניתוח ולהפסיקו בהדרגה (כמעט בכל החולים) תוך פרק זמן של מספר שבועות.

דיסקציה צווארית של הצוואר העליון ( Supraomohyoid Neck Dissection) מבוצעת העיקר לחולים עם סרטן הלשון והלוע כמו גם בית הבליעה העליון.

הסיכון העיקרי הינו לחולשת עצב הכתף וחולשה זו גורמת לכאב והגבלה בתנועות הכתף שחולפים בד”כ באמצאות טיפול פיזיותראפי לחיזוק שרירי הכתף. סיכונים אחרים נדירים יותר כגון פגיעה בעצבי הלשון או פגיעה בעצב השפה התחתונה (ענף תחתון של עצב הפנים ופגיעה בו תגרום לחולשה של השפה התחתונה בעת חיוך). פגיעות עצביות אלו נדירות יותר והפיכות במרבית החולים.

דוגמא של דיסקציה צווארית כזו מוצגת בתמונה 1.

דיסקציה של בצוואר העליון (סרטן הלוע)

pic3

דיסקציה צווארית לטרלית ( Lateral Neck Dissection)

מבוצעת לחולים עם סרטן הגרון ובית הבליעה.

הסיכון לפגיעה בעצבי השפה והלשון נמוכים משמעותית לעומת הדיסקציה הקודמת אך נוסף כאן סיכון לפגיעה בכלי לימפה הגורם לאחר הניתוח לדלף לימפטי.כלי הלימפה בצוואר הינם פגיעים במיוחד וקשה לקושרם בניתוח ולכן דלף זה אינו נדיר לאחר ניתוח בצוואר התחתון ובמיוחד במידה והיו בלוטות מעורבות בחלקו התחתון של הצוואר בקרוב למיקומם של כלי הלימפה הנ”ל. באופן כללי הסיכון לדלף לימפטי הינו 1-2% מכלל החולים. הטיפול דלף לימפטי הינו שמרני ברוב המוחלט של החולים תוך ניקוז האזור וחבישה לוחצת. במקרים נדירים יש צורך בהתערבות כירורגית לסגירת הדלף. סיבוכים נדירים ביותר כוללים פגיעה בעצבי היד והסרעפת ואלו קורים כמעט ורק כאשר הם מעורבים בגידול (מצב נדיר ביותר).

תמונה 2 : דיסקציה צווארית לטרלית

pic4

תמונה3: דיסקציה צווארית דו צידית נרחבת.

כחודש לאחר ניתוח – כריתת תירואיד מלאה ודיסקציה של הצוואר המרכזי והדו צידי

pic5

דיסקציה רדיקלית של הצוואר ( Radical Neck Dissection) כוללת כריתת כל התוכן השומני מהצוואר (כל אזורי הצוואר למעט אזור פרה-טרכיאלי). סיבוכים הניתוח כוללים את כל הסיכונים הן של דיסקציה לטרלית והן של דיסקציה של הצוואר העליון. במידה ומבוצעת דיסקציה רדיקלית לא משמרת אזי נכרתים גם השריר הוריד ועצב הכתף שהוזכרו לעיל והפגיעה בכתף כאן תהיה חמורה הרבה יותר. לכן דיסקציה כזו שמורה אך ורק למקרים של מעורבות ישירה של עצב הכתף בגידול ממאיר. בכל מקרה אחר אנו שומרים על העצב הנ”ל בכל מחיר.

הרדמה ואלחוש

למרדים חלק חשוב בניתוח ולכן אנו מקפידים על הכנה יסודית של החולה לניתוח כולל בדיקות דם, א.ק.ג. (מעל לגיל 40 או במחלות מסוימות) וצילום חזה (מעל לגיל 60 או במחלות מסוימות) ובנוסף בדיקת רופא מרדים לפני כל ניתוח. ביום הניתוח על החולה להיות בצום של 6 שעות (כולל לא לעיסת מסטיק או שתיית קפה או חלב). מים צלולים ניתן לשתות עד כשלוש שעות לפני הניתוח. את הכדורים הקבועים כגון לטיפול במחלות לב או לחץ דם גבוה- מומלץ לקחת גם בבוקר הניתוח אלא אם כן הרופא הורה אחרת.

הניתוחים הנ”ל מבוצעים בהרדמה כללית שמבוצעת דרך הוריד. החולה חש מטושטש כבר אחר הזלפת חומר הטשטוש לווריד ואז מוזלף חומר מרדים ותוך מספר שניות נרדם החולה ומקיץ רק לאחר סיום הניתוח. ה”סיפורים” על חולים ששמעו וחוו את כל מה שקרה בניתוח נובעים מטעויות בהרדמה ואינם אמורים לקרות אף פעם. הסיכון בהרדמה כללית לחולה ללא מחלות רקע קשות הינו מזערי.

התאוששות, החלמה ושיקום

לאחר סיום ההליך הכירורגי שוהה המטופל כשעתיים במחלקת ההתאוששות, כדי לוודא התעוררות איטית ובטוחה מהניתוח. לאחר מכן הוא מועבר למחלקה, ומספר שעות לאחר מכן מסייעים לו לרדת מהמיטה ולשבת בכורסה. בימים הראשונים שלאחר הניתוח שוהה המנותח בבית החולים הוא מחובר לנקז שמנקז נוזלים מאיזור הניתוח. משככי כאבים ניתנים על פי דרישה. זמן אשפוז בבית החולים הוא בין 1-3 ימים. כבר אחר כשבוע יכול החולה לבצע כמעט כל פעילות למעט פעילות ספורטיבית אינטנסיבית. כמובן שיש שוני משמעותי בין סוגי הדיסקציות הצוואריות: לאחר דיסקציה פרה-טרכיאלית ניתן לשוב לפעילות מלאה תוך כשבוע שבועיים, אחר דיסקציה רדיקלית של הצוואר תקופת ההחלמה ארוכה יותר.

יש לציין שבמקרים רבים של גידולים בבית הבליעה, הלוע והגרון יש צורך לאחר הניתוח בטיפול משלים ע”י הקרנות. טיפול זה יבוצע רק אחר החלמה מלאה מהניתוח.

משך הניתוח משתנה בהתאם לסוגי הדיסקציות 

60-180 – משתנה לפי סוג הדיסקציה הצווארית המבוצעת.

דיסקציה של בלוטות סביב בלוטת המגן (פרה-טרכיאלית) עשוי להסתיים תוך כשעה, דיסקציה של בלוטות משניות לסרטן הלשון לוקח כשעתיים ודיסקציה רדיקלית מלאה עלולה לקחת כשלוש עד ארבע שעות.

כמובן שמשך הניתוח אינו משמעותי אלא ביצועו בצורה מושלמת תוך ניקוי כל האזורים שבסיכון מהמחלה הראשונית שבעטיה בוצע הניתוח.

משך האשפוז הצפוי

1-3 ימים


מתוך מגזין א.ר.ם