Category Archives: אוזניים ושיקום השמיעה

דלקת אוזן חריפה הינה מצב בו מצטברת מוגלה בחלל האוזן התיכונה(האוזן התיכונה הופכת למורסה). אירוע בודד של דלקת אוזן חריפה עובר על כל ילד לפחות פעם אחת במהלך ילדותו. כיון שחלל האוזן התיכונה גובל בחלל התוך גולגלתי (בו נמצא המוח) חשוב להתייחס למחלה באופן רציני שכן היא עלולה להביא לסיבוכים מסכני חיים בנוסף לסבל שחווה החולה (כאבים, חום) עקב המחלה עצמה. לכן יש לבחור בטיפול בהתאם לנתוני החולה: גילו, חומרת ההסתמנות החולנית (חום, כאבים, מצב כללי), ומחלות רקע. העלולות להעמידו בסיכון יתר לפתח את סיבוכי המחלה.

התפתחות דלקת אוזן חריפה אופיינית לגיל הילדות (אם כי עלולה לקרות גם במבוגרים) עקב חוסר בשלות של המערכת החיסונית ושל האנטומיה של  האוזן וצינור הניקוז שלה (חצוצרת האוזן) תינוקות וילדים מסוימים נוטים יותר מאחרים לפתח דלקות אוזן חריפות עקב מצב קיצוני של חוסר בשלות של המערכות הנ"ל.

הגורם הישיר למחלה הינו זיהומי-חיידקי. ככל הנראה בשלבים ראשונים של המחלה קיימת גם מעורבות ויראלית אשר הופכת את הרירית של האוזן התיכונה (הציפוי הפנימי של קירות חלל האוזן התיכונה) לרגישה לפגיעה של חיידקים.

ניתן לאבחן את המחלה בקלות על ידי ראיית עור התוף. את עור התוף ניתן לראות בעזרת מכשיר הנקרא אוטוסקופ הנמצא בשימוש אצל רופאי ילדים ורופאי א.א.ג. כאשר יש באוזן שעווה אשר חוסמת את תעלה האוזן החיצונית ולא מאפשרת לראות את עור התוף חייבים לנקות את השעווה, ללא ניקוי השעווה לא ניתן לראות את עור התוף. כדי למנוע פגיעה מיותרת באוזן בעת הניקוי, הכרחי לבצע את הניקוי בתנאים מיטביים, תחת מיקרוסקופ. בדיקה וטיפול באוזניים בעזרת מיקרוסקופ מבוצעת על ידי רופאי א.א.ג.

הטיפול במחלה  הינו על ידי אנטיביוטיקה. כאשר הסתמנות המחלה הינה קלה (כלומר ללא חום או עם חום נמוך, כאבים לא מאוד חמורים והערכת סיכון נמוך להתפתחות סיבוכים מסוכנים) ניתן לטפל במחלה בעזרת תרופות להורדת חום ותרופות נוגדות כאבים. אך התינוק או הילד צריך להבדק שוב על ידי הרופא לאחר 24-72 שעות לצורך הערכה מחודשת. במיקרים בהם קיים סיכון מוגבר להתפתחות סיבוכים מסוכנים (תינוק צעיר מגיל שנה, הסתמנות מחלה חמורה, ליקוי במנגנון החיסון) יש לתת טיפול אנטיביוטי ללא היסוס.

בכל חשד לדלקת אוזניים יש לפנות לרופא לצורך אבחון מדויק שכן מדובר במחלה שמצד אחד חולפת מאליה ברוב המקרים אך מצד שני עלולה להביא לסיבוכים מסוכנים.

פורסם בתכנית "אורלי וגיא" בערוץ 10.

נקב בעור התוף הינו אחד מסוגי מחלות האוזן התיכונה הכרוניות. האוזן התיכונה הינה חלל זעיר המכיל גז הדומה בהרכבו לאויר. הקיר הצדדי, הפונה החוצה, הינו עור התוף. באוזן התיכונה קיימת מערכת הגברת קול מכנית המורכבת מעצמות השמע הזעירות אשר זזות כאשר פוגע גל קול בעור התוף. עור תוף שלם הינו תנאי הכרחי לתיפקוד תקין של האוזן ולבריאותה. נקב בעור התוף יכול להתפתח עקב דלקות אוזן (בילדות או בגיל מבוגר יותר) או חבלה (עקב מכשיר חד, הדף, פיצוץ, שינויי לחץ חיצוני גדולים המהירים כמו צלילה).

כאשר קיים נקב בעור התוף האוזן פתוחה לסביבה החיצונית ועלולה להזדהם. במקרה כזה חשוף החולה לסיכוני מחלות האוזן הכרונית שהינם בעיקרם זיהומיים (לאוזן ולסביבתה). כמו כן לטווח ארוך, עקב היות האוזן פתוחה, עלולה להתפתח פגיעה נוספת בשמיעה הן עקב פגיעה במערכת הגברת הקול המכנית של האוזן התיכונה (לרבות הסתיידות של עצמות השמע) והן עקב פגיעה באוזן הפנימית.

במקרה של התפתחות זיהום, יכול להיווצר מצב בו יהיה צורך לנתח באופן לא מתוכנן (מבחינת מקום, זמן וצוות מנתח) דבר העלול להוריד את סיכויי ההצלחה של הניתוח. לכן מומלץ לטפל בבעיה באופן מתוכנן ("אלקטיבי"). לסיכום, בהתאם לסטנדרטים רפואיים כאשר קיים נקב בעור התוף יש לסגור אותו.

1. להגיע לאוזן בטוחה מבחינה רפואית כללית. זאת ניתן להשיג אם עור התוף שלם (סגור) ואין חדירה של חומרים וזיהום מבחוץ פנימה.

2. להגיע לאוזן יבשה ונוחה. זאת ניתן להשיג אם עור התוף סגור ומכוסה בעור (כלומר עור התוף יבש גם מבחוץ) וניתן בנוסף לנ"ל להרטיב את האוזן ללא חשש מדלקות אוזן חיצונית.

3. להשיג שמיעה טובה ככל האפשר. זאת ניתן להשיג על ידי שיקום ניתוחי של עור התוף ועצמות השמע או על ידי מכשיר שמיעה רגיל או מושתל.

במידה ועצמות השמע תקינות, סגירת הנקב צפויה לשפר גם את השמיעה. אם יש ליקוי בעצמות השמע, סגירת הנקב אינה צפויה לשפר את השמיעה, אולם לאחר שהנקב סגור, ניתן בחלק גדול של המקרים לשקם את השמיעה על ידי תיקון של עצמות השמע. ניתוח לתיקון עצמות השמע ישקל אם נראה כי קיים סיכוי מספיק גבוה להשגת תוצאה שמיעתית טובה מספיק בעזרתו (דבר המותנה בין השאר במצב עצמות השמע). במידה ונראה כי אין סיכוי גבוה מספיק להשגת תוצאה שמיעתית טובה בניתוח לתיקון עצמות השמע יבוצע השיקום השמיעתי בעזרת טכנולוגיה (מכשיר שמיעה רגיל או מושתל).

אל עור התוף ניתן להגיע בגישות שונות, דרך חתך מאחורי האפרכסת, ישירות דרך תעלת האוזן החיצונית או בעזרת הרחבה של פתח תעלת האוזן החיצונית. לכל גישה יתרונות וחסרונות ובחירת הגישה לעור התוף שונה מאוזן לאוזן לפי סוג ומיקום הנקב ורוחב תעלת האוזן החיצונית. בניתוח מנותק עור התוף חלקית ממקומו ומוכנס טלאי של רקמה רכה לכיסוי הנקב. לאחר מכן מוחזר עור התוף עם הטלאי למקומו. בעת הניתוח ממלאים את האוזן החיצונית והתיכונה בחומר רך אשר במהלך השבועות הראשונים שלאחר הניתוח, במקביל להבראה שלאחר הניתוח, נמס ונעלם. הסיכוי לסגירה מוצלחת של נקב הינו גבוה (75-95%) ותלוי בסוג הנקב, מיקומו, ניתוחי אוזן בעבר וסיבת המחלה.

למרות שבעקרון, בהתאם לסטנדרטים רפואיים מקובלים כאשר קיים נקב בעור התוף יש לסגור אותו מהסיבות שהוזכרו לעייל על מנת למזער את הנזקים הנילווים לנוכחות נקב בעור התוף, ישנם מצבים שנאלצים להמנע מסגירת נקב ודוחים את סגירתו למועד מאוחר יותר. מצבים אלו הינם:

1. כאשר יש נקב יבש לא גדול בעור התוף ודלקות אוזן חריפות חוזרות באוזן הנגדית המצביעות על נטיה של החולה (הכונה לילדים) לפתח דלקות חריפות חוזרות אשר טרם חלפה, סגירת הנקב עלולה תוביל להתפתחות מחודשת של דלקות חריפות בצד המנותח (אשר מהן לא סבל החולה כל עוד היה לו נקב למרות נטייתו לפתחן) ותוביל קרוב לודאי לצורך להחדיר צינורית איוורור באוזן שזה עתה סגרנו בה את הנקב. לכן במצבים אלו קיימת נטיה שלא לסגור את הנקב ולהמשיך לעקוב.

2. כאשר יש נקב יבש לא גדול בעור התוף וזיהומים חוזרים באותה אוזן אשר לפי סוג החיידקים שצומחים מתרבית שנלקחת מהאוזן הזו בעת הדלקת ניתן לדעת כי מקורו של הזיהום החוזר הזה הינו בנטיה של החולה (הכונה לילדים במקרה זה) לפתח דלקות חריפות חוזרות אשר טרם חלפה ואשר אינם בהכרח נובעים מהיות האוזן פתוחה. סגירת הנקב במקרה כזה עלולה להוביל להתפתחות מחודשת של הדלקות החריפות ולצורך להחדיר צינורית איוורור באוזן שזה עתה סגרנו בה את הנקב. לכן במצבים אלו קיימת נטיה שלא לסגור את הנקב ולהמשיך לעקוב.

3. כאשר יש נקב יבש לא גדול בעור התוף ודלקת אוזן נסיובית ("נוזלים) באוזן הנגדית המצביעה על נטיה של החולה (הכונה לילדים) לפתח דלקת אוזן נסיובית אשר טרם חלפה.  סגירת הנקב עלולה להוביל להתפתחות מחודשת של דלקת אוזן נסיובית בצד המנותח ולהתפחות לקוי שמיעה הולכתי אשר צפוי להוביל לצורך להחדיר צינורית איוורור באוזן שזה עתה סגרנו בה את הנקב.

4. כאשר יש נקב יבש לא גדול בעור התוף ושקיעת עור תוף באוזן הנגדית. סגירת הנקב עלולה להוביל לשקיעת עור תוף וצורך להחדיר צינורית איוורור גם באוזן בה נסגר הנקב זה עתה.

נקב גדול יחסית או נקב עם נטיה לזיהומים תכופים כאשר החיידקים שמבודדים מהזיהום הינם חיידקים אופיניים לדלקת אוזן כרונית ולא לדלקת אוזן חריפה יש לסגור גם אם יש חשש שלאחר סגירה מוצלחת של הנקב יהיה צורך להחדיר צינורית איוורור שכן נקב כזה הינו בעל שיעור שיבוכים גבוה במיוחד, לטווח קצר וארוך.

גיל צעיר מדי שלעצמו אינו מהווה סיבה למנוע סגירה של הנקב אלא אם כן ברור כי קיימת עדיין מחלת אוזן כרונית פעילה באותו צד או בצד שני (כמוזכר למעלה) אשר תמנע אפשרות לסגור את הנקב בניתוח, תוביל להתפתחות דלקות אוזן חריפות חוזרות או דלקת אוזן נסיובית  או לשקיעת עור תוף לאחר נתוח בחומרה כזו אשר תצריך החדרת צינוריות איוורור לאחר סגירת הנקב.

גיל מבוגר יחסית אינו מהווה סיבה להמנע מסגירת נקב שכן סיבוכי נקבים הינם מסוכנים בגיל המבוגר וצורך בניתוחים לא מתוכננים או דחופים בגיל המבוגר מהווה סיכון יתר שאין הצדקה להוביל את החולה אליו (דחיית טיפול כירורגי נדרש מובילה למצב כזה).

מחלת אוזן כרונית הינה נטיה של החולה וביצוע הניתוח אינו משנה את נטייתו, גם כאשר הנקב נסגר. לכן יש צורך להקפיד על מעקב על ידי הצוות המנתח לאחר הניתוח, גם לאחר שהנקב סגור.

למידע על ניתוח לסגירת נקב בעור התוף (טימפנופלסטיקה) לחץ כאן

המונח דלקת אוזן כרונית ללא כולסטאטומה ("דלקת אוזן תיכונה כרונית פשוטה") מתייחס למצב בו יש דלקת וזיהום הגורמים לנקב בעור התוף, הפרשה זיהומית והרס מבני האוזן. כולסטאטומה הינה מצב בו בנוסף לכל הנ"ל צומח עור שמקורו באוזן החיצונית בעיקר אל תוך  האוזן התיכונה וחללי האויר הנמצאים בסביבתה הקרואים ""חללי המסטואיד". כמו כן מחלות אלו הורסות את המעטפת של האוזן וכתוצאה מכך הזיהום עלול לחדור לחלל התוך גולגולתי וליצור סיבוכים כמו דלקת קרום המוח. כל המבנים האנטומיים של האוזן עלולים להפגע במחלות אלו. המבנים הינם: עור התוף, עצמות השמע, מנגנון השמיעה של האוזן הפנימית (השבלול), מנגנון שיווי המשקל של האוזן הפנימית (תעלות שיווי המשקל), עצב הפנים, וכלי הדם. מחלות אלו עקשניות ונוטות מאוד להתפשט. לגבי כולסטאטומה, הטיפול הוא ניתוחי ואין טיפול שאינו ניתוחי ונטיית המחלה לחזור גבוהה מאוד. לכן בחלק גדול של המקרים משמעותו של הטיפול הניתוחי הינו יותר מאשר ניתוח אחד.

המבנים האנטומיים המעורבים במחלות אוזן כרוניות, בין היתר כולסטאטומה, כוללים את האוזן התיכונה והמסטואיד. האוזן התיכונה הינה חלל זעיר המכיל גז הדומה בהרכבו לאוויר. הקיר הצדדי של האוזן התיכונה, זה הפונה לכיוון האוזן החיצונית, הינו עור התוף. באוזן התיכונה קיימת מערכת הגברת קול מכנית המורכבת מעצמות השמע הזעירות אשר זזות כאשר פוגע גל קול בעור התוף ומעבירות את גל הקול אל השבלול. האוזן התיכונה מחוברת בחלקה האחורי למערכת חללים המכילים גם הם, בדומה לאוזן התיכונה, גז. מערכת חללים אלו קרויה מסטואיד. החיבור הטבעי בין חלל האוזן התיכונה וחלל המסטואיד הינו צר מאוד ולמעט מעבר זה קיימת מחיצה ברורה, עשויה עצם, בין האוזן התיכונה למסטואיד. קיר העצם שבין שני מבנים אלו הינו הקיר האחורי של האוזן התיכונה אשר הינו המשכי לקיר האחורי של האוזן החיצונית.

מטרות הטיפול בכולסטאטומה הינן להשיג בעזרת מספר ניתוחים קטן ככל האפשר (לפי סדר החשיבות):

1. אוזן בטוחה מבחינה רפואית כללית

2. אוזן יבשה ונוחה

3. שמיעה טובה ככל האפשר (על ידי שיקום כירורגי או טכנולוגי או שילוב ביניהם).

האתגרים הכרוכים בניתוחים אלו מתחלקים לקשיים כלליים של ניתוחים, סיכונים ספציפיים של ניתוחי אוזן וקשיים ספציפיים למחלות אוזן כרוניות זיהומיות:

קשיים כללים של ניתוחים: סיכוני הרדמה כללית, סיכוני דימום וזיהום כמו בכל ניתוח, תרדמת העור באזור החתך לכמה חודשים, בעיות צלקת.

קשיים ספציפיים לניתוחי אוזן: קשיים אלו מקורם במבנים האנטומיים הנמצאים באוזן. המבנים האנטומיים הללו הינם עצמות השמע, האוזן הפנימית ובה מנגנון השמיעה ושיווי המשקל, ועצב הפנים. הסיכונים ניתוחיים הינם למעשה סיכוני המחלה (שכן האופי ההרסני של המחלה מוביל אותה בסופו של דבר לפגוע במבנים אלו). עצב הפנים הוא העצב שמזיז את הפנים. כדי להקטין את הסיכון לפגיעה בו, הניתוח צריך להתבצע ע"י מנתח\ת מנוסים מאד, יש לבחון בצילום CT את המסלול האנטומי  של העצב (לרוב המסלול נורמלי ורגיל)  וצריך להשתמש בזמן הניתוח במוניטור לעצב הפנים.

ככל שהמחלה פחות מפושטת סיכוני הניתוח נמוכים יותר. לכן חשוב לטפל המחלה מוקדם ככל האפשר. כמו כן על מנת להמעיט את סיכוני הניתוח ככל האפשר חשוב לטפל במחלה בתנאים נכונים מבחינת החולה והצוות המנתח.

קיימים באופן כללי שני סוגים של ניתוחי מסטואיד המבוצעים לצורך טיפול בכולסטאטומה:

 Canal wall up mastoidectomy with tympanoplasty  ו Canal wall down mastoidectomy with meatoplasty . בכל ניתוח, קיימת אפשרות לשלב מערכת אנדוסקופית המאפשרת מבט רחב יותר דרך פתח צר יותר, מה שצפוי לצמצם את גודל הניתוח הנדרש ולהגדיל את הסיכוי לשמור מבנים אנטומיים תיפקודיים.

1.  Canal wall up mastoidectomy with tympanoplasty הינו בעיקרון הניתוח המועדף שכן בו שומרים על המבנה האנטומי של המערכת אוזן תיכונה-מסטואיד-אוזן חיצונית ובמיוחד על הקירות המפרידים בינהם ולאחר שמסלקים את המחלה, משחזרים את עור התוף. לאחר ניתוח זה קל יותר להגיע לאוזן יבשה ונוחה וקל יותר להשיג שיקום שמיעה, הן כירורגי והן טכנולוגי. אולם  כאשר ניתוח זה מבוצע לצורך טיפול בכולסטאטומה (אשר יש לה כמוזכר לעיל נטייה רבה לחזור) הסיכוי  שלה לחזור לאחריו הוא כ 30%, לכן יש צורך בניתוח "הסתכלות שניה"   (2nd look)6-12  חודשים אחרי הניתוח הראשון. כלומר הטיפול הניתוחי הראשוני במידה ומבוצע Canal wall up mastoidectomy with tympanoplasty  כולל שני ניתוחים. מטרת הניתוח החוזר המתוכנן הינה לבדוק כי המחלה לא חזרה. במידה והמחלה אכן לא חזרה מבצעים שיקום של עצמות השמע אם אפשר. במידה והמחלה חזרה שוקלים ביצוע canal wall down mastoidectomy.

ככלל Canal wall up mastoidectomy with tympanoplasty  אינו מבוצע במידה והמחלה כבר הרסה חלקים ניכרים מהקיר שבין האוזן התיכונה  והמסטואיד או שהמחלה כל כך חודרנית שלא ניתן לסלקה תוך שמירה על הקיר המפריד בין האוזן התיכונה למסטואיד. במקרים אלו יש לבצע Canal wall down mastoidectomy with meatoplasty .

כיום, קיימת אפשרות לזהות חזרת מחלה בעזרת MRI ולכן לאחר ניתוח מסוג Canal wall up mastoidectomy with tympanoplasty מתבצע MRI (לאחר שנה עד שלוש שנים, לפי גודל המחלה הראשונית), ועל פי רוב מתבצע ניתוח הסתכלות שניה רק אם בדיקצת ה MRI מזהה חזרת מחלה. הכנסת MRI זה הורידה באופן משמעותי את שיעור ניתוח ההסתכלות השניה.

2. Canal wall down mastoidectomy with meatoplasty , או בשמו המסורתי  ' ‘Radical mastoidectomyהינו ניתוח בו האוזן התיכונה, המסטואיד ותעלת האוזן החיצונית מאוחדים לחלל משותף ופתח התעלה החיצונית מורחב (להרחבה זו של פתח תעלת האוזן החיצונית קוראים  meatoplasty). לא נעשה בניתוח זה שחזור של חלל האוזן התיכונה.  באופן כללי לא נשמרת בנתוח זה אופציה לשיקום שמיעה כירורגי על ידי פרוטזות פשוטות, אך גם אין צורך בניתוח חוזר מתוכנן.  כלומר הטיפול הראשוני כולל ניתוח אחד ובכך יתרונו. המצב המתקבל לאחר סוג זה של ניתוח לא מאפשר הרטבת האוזן. כעיקרון קיימת אופציה נוספת הכוללת ביצוע Canal wall down mastoidectomy  עם שיחזור עור התוף, מה שיאפשר שיקום שמיעה כירורגי אם ההבראה אכן תשמור על חלל תוף מאוורר. ניתוח זה קרוי ‘Modified Radical mastoidectomy.

ככלל, ניתוחים מסוג Canal wall down mastoidectomy with meatoplasty יוצרים בצורה מכוונת מצב אנטומי "פתוח" שאינו פיזיולוגי ואינו נוח. לכן משתדלים להימנע מהם אם רק אפשר. בזכות האפשרות לבצע MRI ולעקוב לאחר חזרת כולסטאטומה, ניתן כיום להמעיט את מספר הניתוחים הללו ואף לבנות מחדש את קיר תעלת האוזן החיצונית כך שכיום, במרבית החולים הסובלים מכולסטאטומה מתבצע ניתוח מסוג Canal wall up mastoidectomy with tympanoplasty המלווה בחסימה של חלל המסטואיד ובניה מחדש של קיר האוזן החיצונית האחורי. הבניה מחודשת של הקיר האחורי של האוזן החיצונית והתיכונה וחסימת החלל מתבצעות בעזרת שבבי עצם, סחוס או חומרים מלאכותיים דמויי עצם.

יש צורך בביקורת קבועה אצל הצוות המטפל לשנים רבות מאוד. לפחות עשר שנים לאחר שמושגת שליטה מליאה במחלה והיא לא חזרה. תדירות הביקורות נקבעת על ידי הצוות המנתח. בנוסף, יש להגיע לבדיקה בכל פעם שהאוזן רטובה או נוזלת.

יש לשלול מחלת אוזן כרוניות (כולל כולסטאטומה) כאשר:

1. קיימת הפרשה מהאוזן שאינה פוסקת תוך ימים מועטים.

2. כאשר ילד סובל ממה שנראה כדלקת אוזן חריפה חוזרת חד צדדית.

3. כאשר קיים ליקוי שמיעה הולכתי לא מוסבר.

4. בדיקת אוזן מלאה יכולה להתבצע רק בעזרת מיקרוסקופ.

5. אין לדחות טיפול כירורגי בכולסטאטומה.

6. ילד או מבוגר שעברו ניתוחי אוזן או מסטואיד עקב כולסטאטומה חייבים להיות במעקב סדיר וארוך טווח (שנים רבות) אצל רופא אאג, רצוי אצל הצוות המנתח.

7. במרבית הילדים והמבוגרים שסבלו מכולסטאטומה ניתן וחייבים לשקם את השמיעה.

BAHA הינו מכשיר שמיעה מושתל המעוגן בעצם. המונח "BAHA" הינו ראשי תיבות של  BONE ANCHORED HEARING AID. מכשיר זה מתבסס על העברת הקול דרך עצם הגולגולת ישירות לאוזן הפנימית וע"י כך עוקף את האוזן החיצונית והתיכונה.

BAHA מיועד לאנשים הסובלים מליקוי שמיעה הולכתי (פגיעה באוזן החיצונית או התיכונה) או ליקוי שמיעה מעורב (קיום פגיעה מסוימת בשבלול של האוזן הפנימית בנוסף לפגיעה באוזן החיצונית או התיכונה) שאינו ניתן לתיקון כירורגי או לשיקום בעזרת מכשירי שמיעה רגילים.

במונח "ליקוי שמיעה מעורב" הכוונה למצב בו יש בנוסף לליקוי השמיעה ההולכתי קיימת גם פגיעה מסוימת בשבלול. על מנת שניתן יהיה ליהנות משימוש במכשיר BAHA חייב להיות תפקוד של שבלול ברמה סבירה, לפחות באוזן אחת. כאשר תפקוד השבלול ירוד בשתי האוזניים לא ניתן להפיק תועלת מ BAHA  (אך ניתן להפיק תועלת משתל שבלול).

המערכת כוללת שתל עשוי טיטניום שהינו בורג המושתל בעצם הגולגולת. אל הבורג מחוברת לחצנית הבולטת מעל לעור. מעבד הקול החיצוני נצמד אל הלחצנית.

מעבד הקול קולט גלי הקול ומתמיר אותם לרטט המועבר דרך הלחצנית והשתל ישירות לאוזן הפנימית.

הניתוח מתבצע בהרדמה כללית או מקומית,  בשני שלבים או בשלב אחד.  לאחר גילוח של האזור המיועד להשתלת הבורג מבצעים  חתך בעור הקרקפת וחושפים את העצם שמאחורי האוזן, הקרויה עצם המסטואיד. בורג הטיטניום מושתל בעצם המסטואיד.

שלב החיבור של המעבד לבורג מתבצע כשלושה חודשים לאחר שבורג הטיטניום מושתל. ההמתנה נדרשת לתהליך קליטת הבורג לתוך רקמת העצם והפיכתו לחלק ממנה.

ניתוח זה מיועד לטיפול בדלקות אוזן כרוניות עם או בלי כולסטאטומה. כולסטאטומה הינה מצב בו עור צומח בתוך האוזן התיכונה והמסטואיד. ללא טיפול גורמות דלקות אוזן כרוניות להרס מבני האוזן וזיהום וכן להרס המעטפת של האוזן (כלומר, עלולות לחדור לחלל התוך גולגולתי). מחלות אלו עקשניות ונוטות מאוד להתפשט. לגבי כולסטאטומה, הטיפול הוא ניתוחי ואין טיפול שאינו ניתוחי ונטיית המחלה לחזור גבוהה מאוד. לכן בחלק גדול של המקרים משמעותו של הטיפול הניתוחי הינו יותר מאשר ניתוח אחד.

מטרות הטיפול בכולסטאטומה הינן להשיג בעזרת מספר ניתוחים קטן ככל האפשר (פי סדר החשיבות):

1. אוזן בטוחה מבחינה רפואית כללית

2. אוזן יבשה ונוחה

3. שמיעה טובה ככל האפשר (על ידי שיקום כירורגי או טכנולוגי או שילוב ביניהם).

המבנים האנטומיים המעורבים במחלות אוזן כרוניות כוללים את האוזן התיכונה והמסטואיד. האוזן התיכונה הינה חלל זעיר המכיל גז הדומה בהרכבו לאוויר. הקיר הצדדי של האוזן התיכונה, זה הפונה לכיוון האוזן החיצונית, הינו עור התוף. באוזן התיכונה קיימת מערכת הגברת קול מכנית המורכבת מעצמות השמע הזעירות אשר זזות כאשר פוגע גל קול בעור התוף ומעבירות את גל הקול אל השבלול. האוזן התיכונה מחוברת בחלקה האחורי למערכת חללים המכילים גם הם, בדומה לאוזן התיכונה, גז. מערכת חללים אלו קרויה מסטואיד. החיבור הטבעי בין חלל האוזן התיכונה וחלל המסטואיד הינו צר מאוד ולמעט מעבר זה קיימת מחיצה ברורה, עשויה עצם, בין האוזן התיכונה למסטואיד. קיר העצם שבין שני מבנים אלו הינו הקיר האחורי של האוזן התיכונה אשר הינו המשכי לקיר האחורי של האוזן החיצונית.

האתגרים הכרוכים בניתוחים אלו מתחלקים לקשיים כלליים של ניתוחים וסיכונים ספציפיים של ניתוחי אוזן וקשיים ספציפיים למחלות אוזן כרוניות זיהומיות.

קשיים כללים של ניתוחים: סיכוני הרדמה כללית, סיכוני דימום וזיהום כמו בכל ניתוח, תרדמת העור באזור החתך לכמה חודשים, בעיות צלקת.

קשיים ספציפיים לניתוחי אוזן: קשיים אלו מקורם במבנים האנטומיים הנמצאים באוזן. המבנים האנטומיים הללו הינם עצמות השמע, האוזן הפנימית ובה מנגנון השמיעה ושיווי המשקל, ועצב הפנים. כיון שסיכונים ניתוחיים אלו הינם למעשה סיכוני המחלה (שכן האופי ההרסני של המחלה מוביל אותה בסופו של דבר לפגוע במבנים אלו) חשוב לטפל במחלה.

עצב הפנים הוא העצב שמזיז את הפנים. כדי להקטין את הסיכון לפגיעה בו, הניתוח צריך להתבצע ע"י מנתח/ת מנוסים מאד, יש לבחון בצילום CT את המסלול האנטומי  של העצב (לרוב המסלול נורמלי ורגיל)  וצריך להשתמש בזמן הניתוח במוניטור לעצב הפנים.

ככל שהמחלה פחות מפושטת סיכוני הניתוח נמוכים יותר. לכן חשוב לטפל המחלה מוקדם ככל האפשר.

קיימים באופן כללי שני סוגי ניתוחי מסטואיד המבוצעים לצורך טיפול בכולסטאטומה,  Canal wall up mastoidectomy with tympanoplasty  ו Canal wall down mastoidectomy with meatoplasty . Canal wall up mastoidectomy with tympanoplasty הינו בעיקרון הניתוח המועדף שכן בו שומרים על המבנה האנטומי של המערכת אוזן תיכונה-מסטואיד-אוזן חיצונית ובמיוחד על הקירות המפרידים בינהם, ובו משחזרים את עור התוף. לאחר שמנקים את הכולסטאטומה. לאחר ניתוח זה קל יותר להגיע לאוזן יבשה ונוחה וקל יותר להשיג שיקום שמיעה, הן כירורגי והן טכנולוגי. אולם  כאשר ניתוח זה מבוצע לצורך טיפול בכולסטאטומה (אשר יש לה כמוזכר לעיל נטייה רבה לחזור) הסיכוי  שלה לחזור לאחריו הוא כ 30%, לכן יש צורך בניתוח "הסתכלות שניה"  (2nd look)6-12 חודשים אחרי הניתוח הראשון. כלומר הטיפול הניתוחי הראשוני במידה ומבוצע Canal wall up mastoidectomy with tympanoplasty כולל שני ניתוחים. מטרת הניתוח החוזר המתוכנן הינה לבדוק כי המחלה לא חזרה. במידה והמחלה אכן לא חזרה מבצעים שיקום של עצמות השמע אם אפשר. במידה והמחלה חזרה שוקלים ביצוע canal wall down mastoidectomy.

ככלל Canal wall up mastoidectomy with tympanoplasty אינו מבוצע במידה והמחלה כבר הרסה חלקים ניכרים מהקיר שבין האוזן התיכונה  והמסטואיד או שהמחלה כל כך חודרנית שלא ניתן לסלקה תוך שמירה על הקיר המפריד בין האוזן התיכונה למסטואיד. במקרים אלו יש לבצע Canal wall down mastoidectomy with meatoplasty שהינו ניתוח בו האוזן התיכונה, המסטואיד ותעלת האוזן החיצונית מאוחדים לחלל משותף ופתח התעלה החיצונית מורחב (להרחבה זו של פתח תעלת האוזן החיצונית קוראים meatoplasty). לא נעשה בניתוח זה שחזור של חלל האוזן התיכונה.  באופן כללי לא נשמרת בנתוח זה אופציה לשיקום שמיעה כירורגי על ידי פרוטזות פשוטות, אך גם אין צורך בניתוח חוזר מתוכנן.  כלומר הטיפול הראשוני כולל ניתוח אחד ובכך יתרונו. המצב המתקבל לאחר סוג זה של ניתוח לא מאפשר הרטבת האוזן. כעיקרון קיימת אופציה נוספת הכוללת ביצוע Canal wall down mastoidectomy  עם שיחזור עור התוף, מה שיאפשר שיקום שמיעה כירורגי אם ההבראה אכן תשמור על חלל תוף מאוורר וכן קיימת אופציה לבניה מחודשת של הקיר של האוזן התיכונה והאחורית.

יש צורך בביקורת קבועה אצל הצוות המטפל לשנים רבות מאוד. לפחות עשר שנים לאחר שמושגת שליטה מליאה במחלה והיא לא חזקה. תדירות הביקורות נקבעת על ידי הצוות המנתח. בנוסף, יש להגיע לבדיקה בכל פעם שהאוזן רטובה או נוזלת.

 ניתוח סטפדקטומי הוא שיקום מערכת עצמות השמע אשר נפגעה עקב אוטוסקלרוזיס.

אוטוסקלרוזיס הינה פגיעה בעצמות השמע המתאפיינת בחוסר תנועתיות של עצם השמע הקרויה ארכובה. כתוצאה מכך הקול אינו מועבר אל השבלול ביעילות הנדרשת ונוצר ליקוי שמיעה הולכתי. לעיתים התהליך מתרחב ומערב את האוזן הפנימית (השבלול), כתוצאה מכך נגרם גם ליקוי שמיעה תחושתי עצבי בנוסף לליקוי השמיעה ההולכתי.

בניתוח זה מוחלפת הארכובה המקובעת בפרוטזה ניידת. ניתוח זה מטפל בבעיית השמיעה הנובעת מקיבוע של הארכובה, מצב המאפיין אוטוסקלרוזיס.  הניתוח מתחיל בהסתכלות אל האוזן התיכונה ( MIDDLE EAR EXPLORATION), ורק אחרי שפותחים את האוזן ורואים כי הבעיה הינה אכן קיבוע של הארכובה, מבוצעת החלפת  הארכובה המקובעת בפרוטזה הניידת. אם בעת ההסתכלות אל האוזן התיכונה נמצא כי לא מדובר בקיבוע של הארכובה אלא בבעיה אחרת (כמו למשל חוסר תזוזה של עצם שמע אחרת או חוסר המשכיות של עצמות השמע), מטפלים בה אם ניתן. מרבית המקרים בהם מבוצעת הסתכלות אל האוזן התיכונה בחשד לקיבוע של הארכובה, מתבררים בעת הניתוח ככאלו ומבוצע ניתוח סטפדקטומיה.

אוטוסקלרוזיס הינה פגיעה בעצמות השמע המתאפיינת בחוסר תנועתיות של עצם השמע הקרויה ארכובה. כתוצאה מכך הקול אינו מועבר אל השבלול ביעילות הנדרשת ונוצר ליקוי שמיעה הולכתי.
לעיתים התהליך מתרחב ומערב את האוזן הפנימית (השבלול), כתוצאה מכך נגרם גם ליקוי שמיעה תחושתי עצבי בנוסף לליקוי השמיעה ההולכתי.

שמיעה תקינה הינה מצב בו סף השמיעה נמצא בתחום הנורמה. שמיעה נמדדת בעזרת בדיקת שמיעה (אודיוגרם) אשר בה מודדים מהו הצליל הנמוך ביותר אותו יכול הנבדק לשמוע.

שמיעה תקינה מותניית בתפקוד תקין של כל מרכיבי מערכת השמיעה שהם מרכז השמיעה במוח, עצב השמיעה, האוזן הפנימית (השבלול של האוזן), מערכת ההגברה המכנית של האוזן התיכונה (עצמות השמע ועור התוף) ותעלת האוזן החיצונית. 

האוזן התיכונה הינה חלל זעיר המכיל גז הדומה בהרכבו לאויר. הקיר הצדדי של האוזן התיכונה, זה הפונה לכיוון האוזן החיצונית, הינו עור התוף. באוזן התיכונה קיימת מערכת הגברת קול מכנית המורכבת מעצמות השמע הזעירות אשר זזות כאשר פוגע גל קול בעור התוף ומעבירות את גל הקול אל השבלול.

ליקוי שמיעה הינו מצב בו סף השמיעה גרוע מסף השמיעה התקין. ליקויי השמיעה השכיחים נובעים מפגיעה בשבלול או מבעיה באוזן התיכונה כגון מילוי של האוזן התיכונה בנוזל או חומר מוצק (במקום גז) אשר לא מאפשר לעצמות השמע לנוע, פגיעה בעצמות השמע (חוסר המשכיות של עצמות השמע או חוסר תזוזה שלהן) או נקב בעור התוף.

למידע על הטיפול באוטוסקלורוזיס- ניתוח סטפדקטומיה- לחץ כאן

ניתוח טימפנופלסטיקה מתבצע במקרים בהם קיים נקב בעור התוף. נקב בעור התוף הינו אחד מסוגי מחלת האוזן התיכונה הכרונית. האוזן תיכונה הינה חלל זעיר המכיל גז הדומה בהרכבו לאויר. הקיר הצדדי, הפונה החוצה, הינו עור התוף. באוזן התיכונה קיימת מערכת הגברת קול מכנית המורכבת מעצמות השמע הזעירות אשר זזות כאשר פוגע גל קול בעור התוף. עור תוף שלם הינו תנאי הכרחי לתיפקוד תקין של האוזן ולבריאותה. נקב בעור התוף יכול להתפתח עקב דלקות אוזן (בילדות או בגיל מבוגר יותר) או חבלה (עקב מכשיר חד, הדף, פיצוץ, שינויי לחץ חיצוני גדולים המהירים כמו צלילה).

כאשר קיים נקב בעור התוף האוזן פתוחה לסביבה החיצונית ועלולה להזדהם. במקרה כזה חשוף החולה לסיכוני מחלות האוזן הכרונית שהינם בעיקרם זיהומיים (לאוזן ולסביבתה). כמו כן לטווח ארוך, עקב היות האוזן פתוחה, עלולה להתפתח פגיעה נוספת בשמיעה הן עקב פגיעה במערכת הגברת הקול המכנית של האוזן התיכונה (לרבות הסתיידות של עצמות השמע) והן עקב פגיעה באוזן הפנימית.

במקרה של התפתחות זיהום, יכול להיווצר מצב בו יהיה צורך לנתח באופן לא מתוכנן (מבחינת מקום, זמן וצוות מנתח) דבר העלול להוריד את סיכויי ההצלחה של הניתוח. לכן מומלץ לטפל בבעיה באופן מתוכנן ("אלקטיבי"). לסיכום, בהתאם לסטנדרטים רפואיים כאשר קיים נקב בעור התוף יש לסגור אותו.

1. להגיע לאוזן בטוחה מבחינה רפואית כללית. זאת ניתן להשיג אם עור התוף שלם (סגור) ואין חדירה של חומרים וזיהום מבחוץ פנימה.

2. להגיע לאוזן יבשה ונוחה. זאת ניתן להשיג אם עור התוף סגור ומכוסה בעור (כלומר, עור התוף יבש גם מבחוץ) וניתן בנוסף לנ"ל, להרטיב את האוזן ללא חשש מדלקות אוזן חיצונית.

3. להשיג שמיעה טובה ככל האפשר. זאת ניתן להשיג על ידי שיקום ניתוחי של עור התוף ועצמות השמע או על ידי מכשיר שמיעה רגיל או מושתל.

במידה ועצמות השמע תקינות, סגירת הנקב צפויה לשפר גם את השמיעה. אם יש ליקוי בעצמות השמע, סגירת הנקב אינה צפויה לשפר את השמיעה, אולם לאחר שהנקב סגור, ניתן בחלק גדול של המקרים לשקם את השמיעה על ידי תיקון של עצמות השמע. ניתוח לתיקון עצמות השמע ישקל אם נראה כי קיים סיכוי מספיק גבוה להשגת תוצאה שמיעתית טובה מספיק בעזרתו (דבר המותנה בין השאר במצב עצמות השמע). במידה ונראה כי אין סיכוי גבוה מספיק להשגת תוצאה שמיעתית טובה בניתוח לתיקון עצמות השמע יבוצע השיקום השמיעתי בעזרת טכנולוגיה (מכשיר שמיעה רגיל או מושתל).

אל עור התוף ניתן להגיע בגישות שונות, דרך חתך מאחורי האפרכסת, ישירות דרך תעלת האוזן החיצונית או בעזרת הרחבה של פתח תעלת האוזן החיצונית. לכל גישה יתרונות וחסרונות ובחירת הגישה לעור התוף שונה מאוזן לאוזן לפי סוג ומיקום הנקב ורוחב תעלת האוזן החיצונית. בניתוח מנותק עור התוף חלקית ממקומו ומוכנס טלאי של רקמה רכה לכיסוי הנקב. לאחר מכן מוחזר עור התוף עם הטלאי למקומו. בעת הניתוח ממלאים את האוזן החיצונית והתיכונה בחומר רך אשר במהלך השבועות הראשונים שלאחר הניתוח, במקביל להבראה שלאחר הניתוח, נמס ונעלם. הסיכוי לסגירה מוצלחת של נקב הינו גבוה (75-95%) ותלוי בסוג הנקב, מיקומו, ניתוחי אוזן בעבר וסיבת המחלה.

למרות שבעקרון, בהתאם לסטנדרטים רפואיים מקובלים כאשר קיים נקב בעור התוף יש לסגור אותו מהסיבות שהוזכרו לעייל על מנת למזער את הנזקים הנילווים לנוכחות נקב בעור התוף, ישנם מצבים שנאלצים להמנע מסגירת נקב ודוחים את סגירתו למועד מאוחר יותר. מצבים אלו הינם:

1. כאשר יש נקב יבש לא גדול בעור התוף ודלקות אוזן חריפות חוזרות באוזן הנגדית המצביעות על נטיה של החולה (הכונה לילדים) לפתח דלקות חריפות חוזרות אשר טרם חלפה, סגירת הנקב עלולה תוביל להתפתחות מחודשת של דלקות חריפות בצד המנותח (אשר מהן לא סבל החולה כל עוד היה לו נקב למרות נטייתו לפתחן) ותוביל קרוב לודאי לצורך להחדיר צינורית איוורור באוזן שזה עתה סגרנו בה את הנקב. לכן במצבים אלו קיימת נטיה שלא לסגור את הנקב ולהמשיך לעקוב.

2. כאשר יש נקב יבש לא גדול בעור התוף וזיהומים חוזרים באותה אוזן אשר לפי סוג החיידקים שצומחים מתרבית שנלקחת מהאוזן הזו בעת הדלקת ניתן לדעת כי מקורו של הזיהום החוזר הזה הינו בנטיה של החולה (הכונה לילדים במקרה זה) לפתח דלקות חריפות חוזרות אשר טרם חלפה ואשר אינם בהכרח נובעים מהיות האוזן פתוחה. סגירת הנקב במקרה כזה עלולה להוביל להתפתחות מחודשת של הדלקות החריפות ולצורך להחדיר צינורית איוורור באוזן שזה עתה סגרנו בה את הנקב. לכן במצבים אלו קיימת נטיה שלא לסגור את הנקב ולהמשיך לעקוב.

3. כאשר יש נקב יבש לא גדול בעור התוף ודלקת אוזן נסיובית ("נוזלים) באוזן הנגדית המצביעה על נטיה של החולה (הכונה לילדים) לפתח דלקת אוזן נסיובית אשר טרם חלפה.  סגירת הנקב עלולה להוביל להתפתחות מחודשת של דלקת אוזן נסיובית בצד המנותח ולהתפחות לקוי שמיעה הולכתי אשר צפוי להוביל לצורך להחדיר צינורית איוורור באוזן שזה עתה סגרנו בה את הנקב.

4. כאשר יש נקב יבש לא גדול בעור התוף ושקיעת עור תוף באוזן הנגדית. סגירת הנקב עלולה להוביל לשקיעת עור תוף וצורך להחדיר צינורית איוורור גם באוזן בה נסגר הנקב זה עתה.

נקב גדול יחסית או נקב עם נטיה לזיהומים תכופים כאשר החיידקים שמבודדים מהזיהום הינם חיידקים אופיניים לדלקת אוזן כרונית ולא לדלקת אוזן חריפה יש לסגור גם אם יש חשש שלאחר סגירה מוצלחת של הנקב יהיה צורך להחדיר צינורית איוורור שכן נקב כזה הינו בעל שיעור שיבוכים גבוה במיוחד, לטווח קצר וארוך.

גיל צעיר מדי שלעצמו אינו מהווה סיבה למנוע סגירה של הנקב אלא אם כן ברור כי קיימת עדיין מחלת אוזן כרונית פעילה באותו צד או בצד שני (כמוזכר למעלה) אשר תמנע אפשרות לסגור את הנקב בניתוח, תוביל להתפתחות דלקות אוזן חריפות חוזרות או דלקת אוזן נסיובית  או לשקיעת עור תוף לאחר נתוח בחומרה כזו אשר תצריך החדרת צינוריות איוורור לאחר סגירת הנקב.

גיל מבוגר יחסית אינו מהווה סיבה להמנע מסגירת נקב שכן סיבוכי נקבים הינם מסוכנים בגיל המבוגר וצורך בניתוחים לא מתוכננים או דחופים בגיל המבוגר מהווה סיכון יתר שאין הצדקה להוביל את החולה אליו (דחיית טיפול כירורגי נדרש מובילה למצב כזה).

מחלת אוזן כרונית הינה נטיה של החולה וביצוע הניתוח אינו משנה את נטייתו, גם כאשר הנקב נסגר. לכן יש צורך להקפיד על מעקב על ידי הצוות המנתח לאחר הניתוח, גם לאחר שהנקב סגור.