פורסם באתר "דוקטורס אונלי".
פורסם באתר "דוקטורס אונלי".
"לא תמיד חייבים לרוץ לנתח גידולי בלוטת המגן של פחות מ-1 ס"מ"
כך עולה מכנס החברה לכירורגיית ראש-צוואר, שנערך בחודש שעבר, בו הוצגו קריטריונים סונוגרפיים מסויימים המאפשרים להימנע מניתוח.
גידולים בבלוטת המגן (התיירואיד) הם אחד מסוגי הסרטן השכיחים ביותר, עם 800 חולים חדשים שמתגלים בישראל בכל שנה. ההסתמנות הקלאסית של הגידול היא גוש לא רגיש, שנע בבליעה, וממוקם בחלק האמצעי-תחתון של הצוואר. על פי הפרוטוקולים הנוכחיים, יש לבצע אצל מטופל שנתגלה אצלו גידול תיירואיד כריתה רדיקלית של הבלוטה (Thyroidectomy) ולאחר מכן לטפל בו באמצעות מתן יוד רדיואקטיבי באופן פומי בטיפול ביתי, וכמובן לעקוב אחר סימנים להישנות.
על פי הגישה החדשה, שמבוססת על נתונים מחקריים, חולים עם גידולים ממאירים בבלוטת התריס שקטנים מ-1 ס"מ ומציגים את אותם סממנים בדימות – יכולים להימנע מניתוח ולהסתפק במעקב בלבד, ואפילו אין צורך לשלוח אותם לביופסיה.
"זוהי גישה חדשה יחסית", מדגיש ד"ר חפץ, "ויש צורך לבחון אותה לאורך זמן, אם כי התוצאות הראשוניות שלה בהחלט נראות מבטיחות, ועשויות למנוע ניתוחי צוואר מיותרים".
על פי גישה זו, גם מקרה של הישנות מיקרוסקופית של גידול כזה (כלומר: גידול תיירואיד שבעקבות גילויו נכרתה בלוטת המגן כולה, ולאחר מכן הוא חזר מיקרוסקופית לבלוטת לימפה), אינו מחייב ביצוע של ניתוח מיידי לכל חולה (ואפילו לא ניקור) – ומספיק לבצע מעקב אחריו.
הקלינאים שהרצו בכנס הדגישו, כי גם גישה זו היא חדשה ומחקרית, וטרם נכנסה לפרוטוקול הטיפולים המחייב. לדבריהם, יש לבחון אותה בזהירות הראויה. כיום, על פי הפרוטוקולים הנוכחיים, זיהוי של הישנות גידול מליגני לאחר ניתוח, מחייבת ביצוע של ניתוח חוזר, כדי לנקות את האיזור מתאי גידול ומגרורות מקומיות.
תחום מעניין נוסף שגם בו, כך נראה, ניתן לחסוך מהחולה ביצוע של פרוצדורה פולשנית, הוא סרטן האפיתל הקשקשי, שחזר לאחר טיפולי כימותרפיה ורדיותרפיה משולבים.
מההרצאות שניתנו בכנס, עולה כי גם אם יש רושם קליני של גידול שארתי בצוואר (בעקבות מישוש או דימות), אין לשלוח את החולה מייד לבצע דיסקציה צווארית, ומומלץ, קודם לכן, לבצע PET-CT. במידה ואין בגוש הצווארי קליטה – ניתן לחסוך מהחולה את ביצוע הניתוח.
בכנס, שנערך בים המלח בחודש שעבר, השתתפו בכירי הרופאים בתחום בישראל, לצד מומחים בעלי שם עולמי, כולל שלושה נשיאים לשעבר של החברה לכירורגיה ואונקולוגיה של ראש צוואר בארה"ב. אלו כללו את: ג'אטין שאה (Jatin Shah), מנהל המחלקה לניתוחי ראש-צוואר ב"ממוריאל סלואן קייטרינג" בניו יורק; אשוק שאשא (Ashok Shaha), מנתח בכיר באותה מחלקה; ופרופ' ג'יזס מדינה (Jesus Medina) המכהן גם כיו"ר ה-Triological Society היוקרתית (המאגדת רופאים העוסקים בלרינגולוגיה, רינולוגיה ואוטולוגיה).
פורסם באתר "Doctors".
לאחר שנים ארוכות של התמודדות עם המחלה, נפטר אתמול השחקן המפורסם. המחלה נובעת לרוב מעישון. כיצד מאבחנים סרטן גרון וכיצד מטפלים בו?
השחקן והקומיקאי הישראלי ספי ריבלין הלך אתמול (ג') לעולמו, בתום מלחמה ארוכה במחלת הסרטן. ריבלין היה בן 66 במותו. בשנים האחרונות המשיך להופיע במתכונת מצומצמת, וגם כשהתקשה לדבר, דמותו הייתה חלק מהחיים הציבוריים בישראל, עד שנדם קולו.
כיצד מאבחנים את סרטן הגרון?
"חולים רבים מגיעים לרופא בפעם הראשונה בגלל צרידות שלא עוברת", מסביר ד"ר אבי חפץ, מנהל היחידה לכירורגיה ואונקולוגיה של ראש צוואר באסותא ויו"ר לשעבר של החברה לכירורגיה ואונקולוגיה של ראש צוואר. "ההשפעה על הקול ניכרת מכיוון שהגידול שכיח באזור מיתרי הקול. כדאי להגיע לאבחון מוקדם ככל האפשר, מכיוון שבשלב זה שיעור הצלחת הטיפול עומד על כ-90 עד 95 אחוז. לעומת זאת, כשחולה מגיע עם גידול נרחב יותר, סיכויי ההחלמה הם מתחת ל-50%".
לדברי ד"ר חפץ, סוגי הטיפול משתנים לפי השלב שבו התגלה הסרטן. בשלב הראשוני ניתן לכרות את הגידול באמצעות לייזר ללא קרינה וללא חתך. בשלב זה כאמור סיכויי ההבראה המלאים גבוהים ואיכות הקול בדרך כלל תישמר.
"בשלב מעט מתקדם יותר שבו קשה לכרות את הגידול בשלמותו באמצעות הלייזר, הטיפול המומלץ הוא באמצעות קרינה, עם או בלי כימותרפיה. בצורה זו ניתן לחסוך את הצורך בניתוח של כריתת גרון חלקית או מלאה. בשלבים מתקדמים מוסיפים כימותרפיה או טיפולים ביולוגיים, ושילוב זה נועד לחסוך כריתת גרון מלאה".
בשלב המתקדם ביותר של המחלה, כאשר טיפול קרינתי כימותרפי לא מצליח להתמודד עם המחלה, ניתן לכרות את כל קופסת הקול. בניתוח זה נעשה חיבור של קנה הנשימה לצוואר, כך שהחולה נושם ישירות לקנה ולריאות. מכיוון שכריתה כזו פוגעת ביכולת הדיבור, כיום ניתן להשתיל תותב דיבור בקיר המשותף בין הקנה לוושט. לאחר אימון קצר המטופל מצליח לדבר בצורה מובנת, אפילו בטלפון. אף שכריתת גרון היא הפתרון הכי קיצוני לבעיה, מדובר בניתוח מצוין מבחינה אונקולוגית, שנותן לחולה סיכוי לשרוד את מחלת הסרטן. במקרה שישנן גרורות מרוחקות, לרוב בריאות, הטיפול הוא כללי-כימותרפי וסיכויי ההחלמה למרבה הצער נדירים ביותר.
איך למנוע את המחלה?
"כמו בכל גידול סרטני, הטיפול הטוב ביותר הוא הטיפול המונע", מסביר ד"ר חפץ, "כלומר במקרה של סרטן הגרון – בעיקר הימנעות מעישון". לפי הסטטיסטיקה, רוב החולים שלוקים בסרטן הגרון מעשנים או עישנו בעבר. העישון מגביר את הסיכון לסרטן הגרון, מערכת הנשימה העליונה והריאות פי 5 עד 15, ועישון בשילוב אלכוהול אף מעלה את הסיכון.
פורסם בעיתון "הארץ".
אמצעים טכנולוגיים מתקדמים מאפשרים לאחרונה פתרון ניתוחי לדלקות של הסינוסים הממוקמים במצח ולגידולים המתפתחים בהם.
ואתד, בן 36, בילה מחצית חייו בניתוחי אף וסינוסים. בגיל 18 עבר את הניתוח הראשון בשל קשיי נשימה. זה היה ניתוח לפתיחת סינוסים וכריתת פוליפים. כמה חודשים אחר כך הוא התלונן על כאבים במצח ועבר סריקת סי-טי, שבה התגלה כי הוא סובל מדלקת בסינוסים הפרונטליים (המצחיים). הוא עבר שני ניתוחים נוספים בעזרת אנדוסקופ (סיב אופטי), בניסיון לפתוח את הסינוסים החסומים, שהסתיימו ללא הצלחה. הניתוח הרביעי נעשה בגישה חיצונית. כלומר, באותו ניתוח בוצע חתך בקרקפת, נכרתה דופן העצם הקדמית של הסינוס, הסינוס נוקה מהדלקת ומולא בשומן שנלקח מהבטן.
ואתד חש הקלה, אבל היא היתה זמנית. כעבור זמן לא רב שוב התלונן על כאב במצח. הוא גם שם לב שעינו השמאלית בולטת והתלונן על ראייה כפולה. בבדיקת סי-טי שוב נראתה דלקת בסינוסים. בצד שמאל פרצה הדלקת לתוך ארובת העין ודחקה את העין לפנים.
מיכל, בת 32, סבלה שלושה חודשים מכאב חד שאינו מרפה בצד הימני של המצח, שהקשה עליה לתפקד. בסריקת סי-טי נראה בסינוס הפרונטלי הימני גידול המכיל בעיקר רקמת עצם. היא קיבלה טיפול אנטיביוטי, אבל לא חלה כל הטבה במצבה.
אלדד, בן 28, עבר שני ניתוחים אנדוסקופיים בשל סינוסיטיס עיקש, אבל הכאב לא חלף. לאחר כמה חודשים התאשפז בשל זיהום שהתפשט מהסינוס לעין. הוא נזקק לניתוח דחוף, שבו שיתפו פעולה מנתח אף-אוזן-גרון ומנתח ארובת העין, שניקזו את הזיהום. בתחילה הורגשה הקלה, אבל מקץ כמה חודשים הגיע אלדד שוב לבית החולים, עם כאב עז במצח. בסי-טי נצפה תהליך זיהומי בחלקו הצדי והמרוחק ביותר של הסינוס הפרונטלי.
שלושת המטופלים הללו סבלו ממחלה דלקתית או מגידול בסינוס הפרונטלי. למחלות אלה אין תרופה וגם ניתוחים סטנדרטיים אינם נותנים להן מענה יעיל.
הסינוסים, המכונים "מערות האף", ממוקמים במצח, מתחת לעיניים ומאחוריהן. אלה חללי אוויר בתוך הגולגולת, המחוברים לאף ומקבלים דרכו את אספקת האוויר. סינוסים מקטינים את משקל הגולגולת, משמשים תיבת תהודה לקול ורקמת הרירית המצפה אותן מחממת ומנקה את האוויר שאנו שואפים. לעתים, כתוצאה מחסימה מכנית, הצטננות שמסתבכת בזיהום חיידקי, התקף אלרגיה או רגישות לפטריות שנשאפות מהאוויר, עלולה להתפתח תגובה זיהומית שנקראת סינוסיטיס.
במרבית המקרים חולפת המחלה מעצמה או באמצעות תרופות. לעתים אפשר להציע למטופל ניתוח אנדוסקופי של האף והסינוסים, המבוצע דרך הנחיריים, ללא חתכים חיצוניים. מיקומם של מרבית הסינוסים מאפשר הגישה קלה וישירה יחסית. הסינוס הפרונטלי שונה: מיקומו הנסתר – מעל העין וקדמית למוח, זווית הגישה הלא נוחה והווריאציות האנטומיות השונות, מרתיעים מנתחים מלבחור בגישה אנדוסקופית ותכופות הם גוררים המלצה לניתוח בגישה חיצונית.
הגישה האנדוסקופית המסורתית לסינוס הפרונטלי מסתפקת בחשיפה או בהרחבה מוגבלת של פתחו. היות שבמרבית המקרים תוכן הסינוס המודלק נוזלי, די בפעולה זו. הבעיה נעשית מורכבת יותר אם, כמו אצל החולים שהוצגו, את הסינוס חוסמת רקמת צלקת נוקשה בעקבות ניתוחים קודמים; אם יש צורך להסיר מהאזור גידול; או אם התהליך הזיהומי נמצא בפינה מרוחקת של הסינוס.
בשנים האחרונות הולכת ומשתפרת מיומנות הגישה האנדוסקופית לסינוס הפרונטלי. ניתוח שהמציא מנתח אמריקאי, שפותח ושוכלל על ידי מנתח גרמני ומנתח אוסטרלי, חולל מהפכה בתחום.
בניתוח זה מתבצע באופן אנדוסקופי, דרך חללי האף, חיבור של חללי הסינוסים הפרונטליים על ידי כריתת רצפתם המשותפת והמחיצה שביניהם, כך שבסוף הניתוח נוצר ניקוז מרכזי משותף וגדול לשניהם. בניתוח מאפשר הפתח הגדול נגישות ניתוחית משופרת. במקום איטום וביטול הסינוסים בניתוח החיצוני, משמרים את ייעודו של הסינוס הפרונטלי כחלל פתוח המקבל אוורור דרך האף. בנוסף, ניתן בקלות להחדיר אנדוסקופ דרך האף ולסקור את החלל הניתוחי. ביצוע נאות ונטול סיבוכים מחייב מיומנות וטכנולוגיות מתקדמות.
ואתד ומיכל עברו את הניתוח בשיטה זו. אצל אלדד הוחלט ליישם שיטה חדשנית אחרת. האתגר היה להגיע אל המוקד הזיהומי הממוקם הרחק בקצה הסינוס הצדי, שאליו כלי ניתוח קונוונציונליים אינם מגיעים. לצורך זו נמצאה מתאימה מערכת sinuplasty. מפתחי שיטה זעיר-פולשנית זאת יישמו את הטכנולוגיה של צנתורי לב על הסינוסים: בפעולה מרחיבים את פתחי הסינוסים באמצעות בלונית, שאחר כך נשלפת מהאף.
הפעולה מתאימה לחולים שפתחי סינוס צרים הם המקור לבעיותיהם. הפעולה אינה כרוכה בחיתוך או בפגיעה באיברים בריאים, וזמן ההחלמה לאחריה קצר. אלדד היה מועמד טבעי לשיטה זו, שכן אצלו התעורר צורך להרחיב פתח אחד במקום שכלים רגילים אינם מגיעים אליו. שלושת החולים שוחררו לביתם למחרת הניתוח, ואחרי חצי שנה הם אינם סובלים מכאבים.
חשוב לזכור שלא כל כאב מצחי מקורו בסינוסיטיס, וצריך לברר את הסיבה בבדיקה אצל רופא אף-אוזן-גרון. במידה שמאובחן סינוסיטיס, המיומנות הניתוחית והטכנולוגיה הקיימים כיום מאפשרים פתרון אנדוסקופי במרבית המקרים, כולל המורכבים שבהם.
פורסם באתר "Ynet"
מתח נפשי, שפעת וגם נשימה לא נכונה עלולים להותיר אותנו מחוסרי קול רגע לפני פגישה חשובה בעבודה או הופעה. מה עושים כשהקול מתחיל להיחלש והופך לא יציב? מומחה מייעץ.
זה הסיוט הגדול ביותר של כל מי שקולו הוא המקצוע שלו: אמן מתכונן להופעה חשובה ויודע שקהל רב מצפה לו וששאר חברי המופע תלויים בו. ואז, יום לפני המופע, הקול מתחיל לבגוד. הוא חש עקצוצים וכאבים בגרון, קולו חלש ולא יציב. כעת זה ברור – הוא לא יוכל לעמוד בהופעה.
לפני כשבוע מצאה את עצמה במצב הזה הזמרת הצעירה רודי ביינסין, המתמודדת בתוכנית "The Voice". בבדיקה דחופה של מיתרי הקול נמצא שהם אדומים ונפוחים עם סימני דלקת וגירוי, כתוצאה משפעת קלה לצד אימוץ המיתרים בחזרות האינטנסיביות לתוכנית. שילוב של טיפול תרופתי והנחיות להתנהגות קולית בזמן המחלה אפשרו לה לחזור בזריזות לתלם, להמשיך להתחרות ולהופיע עם קול צלול וחזק.
למה זה קורה? מיתרי הקול הם צמד שרירים המצופים במספר שכבות עדינות ומורכבות, אשר מתפקדים בהרמוניה להפקת צלילים שתלויים מצד אחד בזרימת האוויר מכיוון הריאות, ומהצד השני מושפעים מתיבת התהודה הטבעית שלנו בלוע וחללי האף. מעבר לכך, הפקת קול היא תהליך רגשי וביטוי אינדיבידואלי. איכות הקול טובה כשרמת הביטחון והנוחות של האמן גבוהה, ובאופן דומה ירודה כשהוא חש חרדה.
1. בעיות מכניות
אלו הן בעיות המשפיעות על התפקוד של מיתרי הקול: מחלה ויראלית שתסמיניה הם כאבי גרון, שיעול וצינון יכולה לערב גם את מיתרי הקול ולגרום לצרידות פתאומית וקשה, מלווה באטימות של האף והאוזניים ובהרגשה כללית רעה.
עישון גורם לנזק מצטבר, אשר יכול במקרים מסוימים לגרום להפרעה פתאומית בקול בשל בצקת או חספוס של המיתרים.
מאמץ יתר בהפקת קול בזמן הכנות למופע או בזמן מאמץ קולי לא אחראי יכול לגרום לקרע מיקרוסקופי במיתר ולדימום, אשר יתבטא באובדן קול פתאומי ובכאבים בגרון. ייתכן גם שילוב של כל הגורמים הללו.
2. בעיות תפקודיות
מדובר במקרה שבו המיתרים עצמם בריאים ותקינים, אך המערכת אינה עובדת בצורה מתוזמנת ויעילה. לחץ מוגזם על המיתרים, שימוש לא נכון בשרירי הנשימה והסרעפת, תהודה לא יעילה – כל אלו יכולים לגרום לקול חלש, להתעייפות קולית ולכאבים בזמן הפקת קול.
3. סיבות רגשיות
אמן החושד שיש לו הפרעה במיתרי הקול, במיוחד לקראת הופעה חשובה, סובל ממתח נפשי הולך ומתעצם הגורם לפגיעה נוספת בתפקוד הקולי. לעתים התגובה הרגשית היא הבעיה העיקרית הגורמת לאמן להפסיק לתפקד קולית.
במקרה של איבוד קול פתאומי, מדובר בדרך כלל בתופעה זמנית וחולפת שניתן לטפל בה ביעילות בליווי רופא המומחה למחלות מיתרי הקול.
ראשית, יש לעבור בדיקה יסודית של מיתרי הקול באמצעים המתקדמים הקיימים כיום במרפאות המתמחות. שימוש בסיב אופטי גמיש או קשיח והקלטת הבדיקה בווידאו הכרחיים לאבחון ולהדרכת האמן.
לאחר מכן, החשוב ביותר הוא להרגיע את האמן, להראות לו את מיתרי הקול שלו ולהסביר את מהות הבעיה. פעמים רבות, הסבר שהמיתרים תקינים והדגמת פעילותם הנורמלית תוך התבוננות משותפת בסרט הבדיקה ישרו על המטופל רוגע ויובילו להקלה שתאפשר חזרה לתפקוד קולי בידיעה שלא נגרם נזק בלתי הפיך.
אם מדובר בהפרעה תפקודית, ניתן להדריך את הזמר או את השחקן להשתמש בשרירי הקול שלו באופן נכון, שלא יגרום להתעייפות ולשחיקה.
אם מאובחנת מחלה כגון דלקת ויראלית של המיתרים, בצקת או דימום יש להגיב בטיפול מיידי בהתאם למקרה.
להירגע ולנוח. תנו למיתרים לנוח ככל שניתן והימנעו מדיבור מיותר לפני הופעה.
לחמם את הקול. ערכו חימום מסודר וחזקו את הביטחון שלכם בקול.
שתו הרבה מים לקראת ההופעה. מים מרגיעים את הגרון, מגבירים את הלחות ומונעים יובש וחימום מקומי.
ליטול תרופות מתאימות. בכל הנוגע לטיפול תרופתי יש להפעיל שיקול דעת ולהתייעץ עם מומחה. חשוב לדעת שתרופות נגד אלרגיה, נוגדי גודש ומייבשים עשויים לפגוע באיכות הקול. אנטיביוטיקה לרוב אינה נחוצה, וגם טיפול בסטרואידים צריך להתבצע בשיקול דעת ובזהירות רבה.
מערכת ניווט ("GPS") בניתוחים אנדוסקופים של האף והסינוסים
לעיתים, גם הכיסוי התרופתי הרחב והממושך ביותר אינו פותר את תסמיני החולה הלוקה בסינוסיטיס. במצבים אלה יש לשקול ניתוח אנדוסקופי של האף ומערות הפנים (ESS – Endoscopic Sinus Surgery), אשר כבר ביסס את מעמדו כטיפול הכירורגי המקובל והמועדף לבעיה רפואית זו. הניתוח כולו מבוצע דרך הנחיריים, ללא צורך בחתכים חיצוניים. במהלך הניתוח מוחדר דרך אחד הנחיריים סיב אופטי קשיח המחובר למוניטור שמציג את השדה הניתוחי בהגדלה. במקביל מתבצעות דרך אותו נחיר פעולות כירורגיות כגון: שאיבה, חיתוך או הסרה של רקמה רכה או גרמית (דפנות עצם) באמצעות כלים ייעודים.
לשיטה זו יתרונות ברורים: דיוק רב, התערבות מינימלית, הימנעות מפגיעה באיברים בריאים שאינם מהווים חלק מהבעיה הרפואית, היעדר חתכים חיצוניים והחלמה מהירה יותר. שיטה זו משמשת גם לסגירה של דלף נוזל מוח שידרתי (CSF) מהמח למערות הפנים, פתיחת דרכי הדמעות באנשים הסובלים מדמעת ודקומפרסיה (הורדת לחץ) ב Grave's ophtalmopathy (בלט של גלגלי העיניים ונזק לעצב הראיה בשל מחלת בלוטת התריס).
בעקבות הניסיון המצטבר התרחבו האינדיקציות וכיום מתבצעים ניתוחים אנדוסקופים לכריתת גידולי אף וסינוסים שפירים ובתנאים מסוימים אף כריתת גידולים ממאירים.
הדברים יכלו להיות פשוטים אלמלא האנטומיה המורכבת והקירבה של אזור האף ומערות הפנים לאיברים חיוניים כמו העיניים, המח ועורק התרדמה המוביל דם למח (Internal carotid artery). אומנם פגיעה כירורגית באיברים אלו נדירה, אולם כאשר היא מתרחשת עלול להיגרם נזק משמעותי. חששו של המנתח מפני סיבוכים קשים גורם לו לעיתים להימנע מהתקרבות לאזורים מסוכנים. זהירות זו מגנה מסיבוכים אך עלולה להיות כרוכה בהשארת מוקדי מחלה לא מטופלים.
לאנטומיה המורכבת מתלווה קושי נוסף המתבטא, ברב המקרים, ביכולת המצלמה האנדוסקופית לספק תמונה דו-ממדית בלבד, זאת בניגוד לתמונה תלת-ממדית, המתקבלת ממכשירים אחרים, דוגמת מיקרוסקופ. חיסרון זה מגביל את יכולת המנתח לקבל תחושת עומק ומחייב אותו להסתמך, לא אחת, על מדידת עומק חדירת כלי הניתוח וזווית כניסתו במטרה להעריך את מיקום קצהו.
במטרה לפתור קשיים אלו, רתמו מנתחי האף והסינוסים לשרותם אמצעי טכנולוגי חדיש ומתוחכם, המהווה פריצת דרך בהגברת יעילות ובטיחות הניתוחים האנדוסקופיים – מערכת מונחית דימות (Image-guidance system). באמצעות קרני איפרה אדום מאפשרת המערכת למנתח לצפות במיקומו המדוייק של קצה הכלי הניתוחי אותו הוא אוחז על גבי תצוגה תלת-מימדית של CT או MRI אותם ביצע המנותח טרם הניתוח (תמונה מס' 1).
תמונה מס' 1
שימוש במערכת זו מחייב הכרת מרכיביה ע"י צוות חדר הניתוח והכנה מתאימה של המנותח טרם מועד הניתוח. עם קביעת הצורך בניתוח מונחית דימות מופנה החולה לביצוע דימות (לרב CT ). ממצאי הבדיקה מועברים ברשת פנימית אל תחנת עבודה ממוחשבת, הנמצאת בחדר הניתוח. מול תחנת עבודה זו יכול המנתח לבדוק את איכות הסריקה ולבצע תכנון מדויק של הניתוח. לדוגמא: ניתן לסמן את היעד (מורסה או גידול) בצבע על מנת שבזמן הניתוח ניתן יהיה לאתר את מיקום כלי העבודה ביחס למטרה (תמונה מספר 2).
תמונה מס' 2
ניתן, גם,לאחד (fusion) הדמייתCT והדמיית MRI ולקבל תמונה ייחודית, המדגימה הן את המרכיבים הגרמיים והן את מרכיבי הרקמה הרכה בכל חתך.
כל המידע הממוחשב המתקבל מועבר לדיסק אשר מוזן ביום הניתוח למערכת מונחית הדימות, הממוקמת בחדר הניתוח.
לאחר הרדמת החולה וקיבוע ראשו, מתבצע תהליך רישום (registration) , אשר נועד לאחד במרחב את המידע התלת מימדי שבמחשב עם מיקום החולה הקונקרטי. בפועל, מתבצע הדבר ע"י סימון מדויק של פני החולה הנרשם באמצעות קרני אינפרה-אדום או חיישנים אלקטרומגנטיים.
לאחר מכן, מתבצע כיול ((calibration המערכת, קרי: הזנת מידות כלי הניתוח הספציפי בו נעשה השימוש ברגע נתון, כדי שקרני האינפרה-אדום או החיישנים האלקטרומגנטיים יוכלו לעקוב במדוייק אחר קצהו. במהלך הניתוח, מביט המנתח רב הזמן במוניטור המציג את המראה האנדוסקופי של שדה הניתוח. כאשר רוצה המנתח לוודא את מיקומו המדוייק בשדה הניתוח, יסיט את מבטו לצג מערכת הניווט אשר מסמן את מיקום קצה הכלי הניתוחי ב-3 מימדים נפרדים של CT (אקסיאלי,קורונלי וסגיטלי) ברמת סטיה של לא יותר מ-2 מ"מ. במידה רבה, ניתן להמחיש את עקרון פעולת המערכת ע"י השוואתה למערכות ה GPS המוכרות כיום לכולנו.
במאמר, המסכם 1000 מקרים של ניתוח סינוסים מונחה הדמיה (Image guided surgery), בעיתון: " Journal of Otolaryngolgy Head& Neck Surgery", נמצא כי השימוש במערכות ניווט מעלה את בטחונו של המנתח, בפרט בעת מיקרים קשים של היעדר סמנים אנטומיים בשל ניתוחים קודמים או מחלות נרחבות. עם זאת, המאמר הדגיש כי אין להתבסס על מערכת זו בעת ביצוע פעולות של מילימטר. זאת ועוד, כאשר קיימת סתירה בין המידע ממערכת הניווט למידע הקליני, על המנתח לפעול בהתאם לשיקוליו הקליניים ובכל מקרה, אין טכנולוגיה זו מהווה תחליף למיומנויות המנתח.
חשוב לציין כי מערכת הניווט מאפשרת ניתוח המונחה על פי הדימות שנעשה טרם הניתוח, ולכן, שינויים ברקמה הרכה או הקשה החלים עם התקדמות הניתוח אינם באים לידי ביטוי בתצוגת הניווט העומדת לרשות המנתח. לרב, חיסרון זה אינו משמעותי שכן האתגר העיקרי הוא להימנע מפריצת המעטפת הגרמית של האף והסינוסים, שבמרבית המקרים אינה משתנה בזמן הניתוח. עם זאת, לאור התרחבות האינדיקציות לניתוחים המערבים גם את החלל התוך-גולגלתי עולה הדרישה למערכת ניווט המספקת עדכון בזמן אמיתי. מענה לדרישה כבר נמצא בשלבי פיתוח של אמצעי ניווט בזמן אמיתי אשר כוללים MRI בעוצמת שדה נמוכה, CT נייד וגלי קול (U.S).
גידולי הלסת העליונה אינם שכיחים, גידולים אלו נוצרים בד"כ ממקור האפיתל הקשקשי (Squamous epithelium) המצפה את רירית הסינוס שמצוי בתוך הלסת (Maxillary sinus) או הרקמות הרכות והגרמיות של הלסת והשיניים.
הגידולים עלולים לגדול זמן רב עד לגילויים מכיוון שהם יכולים לגדול בתוך הסינוס עד למימדים גדולים לפני שיגרמו להפרעה כלשהי שתגרום לחולה להגיע לבדיקה. סרטן הלסת העליונה הינו לכן מסוכן מכיוון שלעיתים שכיחות מתגלה בשלב מתקדם של המחלה.
סוגי הסרטן השכיחים יותר הינם סרטן האפיתל הקשקשי (squamous cell carcinoma) שמקורו ברירית האף והסינוסים, סרטן הרקמות הרכות (sarcoma), וסרטן שמקורו בבלוטות הרוק המצויות בדופן הלוע, האף והסינוסים(Minor salivary gland carcinoma).
גידולי לסת עליונה שפירים הינם נדירים יחסית. ציסטות בתוך הסינוס הינן ממצא שכיח ורובן תוצאה של רטנציה של הפרשות (retention cysts). אלו שכיחות מאוד, קלות לאבחנה ואינן מצריכות כל טיפול.
גידולים שפירים של הלסת הינם נדירים יחסית והטיפול בהם הינו כמעט תמיד כריתה כירורגית של הגידול בגישה אנדוסקופית דרך חלל האף.
גידול מסוים של חלל האף והסינוסים מצדיק התייחסות נפרדת. שמו של הגידול: inverted papilloma עקב מבנהו הפתולוגי. נטייתו של גידול זה שהינו שפיר מכיוון שאינו שולח גרורות אך נוטה להרס מקומי ניכר.
באחוז קטן הגידול עלול להפוך לגידול ממאיר מסוג SCC. הטיפול המומלץ לגידול זה הינו כריתה כירורגית רחבה ע”י מקסילקטומיה חלקית (Medial maxillectomy). לאחרונה מבוצע גם ניתוח זה בגישה אנדוסקופית תוך זיהוי אזור האחיזה של הגידול בלסת- אזור שבד”כ מוגבל לגבעול קטן, וכך כריתת הגידול בשלמותו. אחוזי ההישנות של הגידול לאחר ניתוח יעיל ומתוכנן בקפידה הינם נמוכים ביותר.
הטיפול המקובל לרוב גידולי הלסת העליונה הממאירים הינו כריתת לסת מלאה (Radical Maxillectomy)- דהיינו כריתת לסת עליונה חד צידית כולל השיניים באותו הצד של הלסת,החתך עובר בפנים בתוך קפלי עור קיימים (לדוגמא – תמונה 1).
לאחר הניתוח החולה יתוכנן כמעט תמיד גם לטיפול קרינתי.
תמונה 1: ניתוח דרך קפלי עור קיימים
שיחזור החסר מתבצע לרוב ע”י פלטת שיניים בעלת מבנה מיוחד האוטם את חלל הסינוס (שפתוח כעת ללוע ולאף) ונקראת obturator.
תמונה 2: מצב אחר כריתת לסת עליונה עם חלל הסינוס פתוח ללוע
שחזור החסר, עם אובטורטור שאוטם את החלל הניתוחי ובעזרתו אנו משיגים תפקוד תקין לחלוטין של הלוע בדיבור ובאכילה.(לדוגמא – תמונה 3).
תמונה 3: שיחזור החסר ע”י פלטת שיניים obturator האוטם את חלל הסינוס
תמונה 4: חצי שנה אחר ניתוח- שחזור מתלה חופשי אחרי כריתת לסת עליונה
גילוי מוקדם של המחלה קשה ומצריך ערנות מיוחדת של הרופא המטפל.
יש לשים לב לסימנים לכאורה סתמיים כגון שיניים רופפות, איבוד תחושה בפנים לאורך עצבוב V2, דימום מהאף, בלט של הלחי, ראיה כפולה (דיפלופיה) ועוד.
לעיתים הגידול פורץ דרך העור וחשוד לגידול עורי אך בבדיקות הדמייה ניתן לראות את מימדי הגידול האמיתיים.
הערכה טרום ניתוחית של חולה עם גידול ממאיר של לסת עליונה מצריך בדיקת א.א.ג. מדוקדקת כולל בדיקה עם סיב אופטי, בהמשך יש צורך בביופסיה לצורך אבחנה נכונה לפני קביעת הטיפול הנבחר,לפני הניתוח יש צורך בהדמייה כולל הן CT והן MRI עם חומר ניגודי.
לפני ניתוח רדיקלי כגון Radical maxillectomy אנו נוהגים לבצע PET-CT על מנת לשלול פיזור גרורתי (בד”כ לריאות) של הגידול ולהימנע מתחלואה ניתוחית קשה ומיותרת במקרה של מחלה גרורתית.
סרקומה של המקסילה נדירה יותר מ SCC אך שכיחה יותר בילדים. הטיפול לרוב סוגי הסרקומות (בעיקר לשכיחה בהם מסוג אוסטאוסרקומה – osteosarcoma) הינו כריתה כירורגית ולאחריה קרינה+כימותראפיה. סיכויי ההחלמה תלויים בהצלחת המנתח לבצע כריתה בגבולות שליליים.
פורסם בעיתון "הארץ".
מותו של חבר להקת הביסטי בויז הגביר את החשש מסרטן בלוטות הרוק, מחלה שנקשרה גם לשימוש הגובר בטלפונים סלולריים.
לאחרונה נכנס לחדרי חולה רועד מפחד, כמו רבים מהחולים שנכנסים ליחידה לכירורגיה ואונקולוגיה של ראש צוואר. כשמישש לעצמו גוש בפנים, היה משוכנע שיש לו סרטן בבלוטות הרוק כמו לחבר להקת הביסטי בויז אדם יאוך (Adam Yauch). לאחר בדיקה הרגעתי אותו שהממצא אינו חשוד במיוחד כממאיר ונראה יותר כגוש שפיר השכיח ביותר בבלוטה זו. ניקור אישר בסבירות גבוהה את האבחנה של הגידול השפיר והחולה יעבור ניתוח לכריתת הגידול וישוחרר מן הסתם לביתו למחרת ללא סיבוכים.
מותו של חבר להקת הביסטי בויז במאי השנה מסרטן בלוטות הרוק, והוא בן 47 בלבד, העלה את הנושא לסדר היום ובמקביל את רצון הציבור להבין את המחלה. בלוטות הרוק מחולקות לגדולות וקטנות. הגדולות הן בלוטת הפרוטיד (בת האוזן) המצויה קדמית ומתחת לאוזן, הבלוטה התת-לסתית שמצויה מתחת ללסת והבלוטה התת-לשונית המצויה ברצפת הפה. בנוסף יש מאות בלוטות קטנטנות הפזורות בכל מערכת הנשימה והבליעה העליונות. תפקידן של בלוטות אלו הוא להפריש רוק שחיוני לתהליך הלעיסה התקין. חסר ברוק עלול לגרום להפרעה בלעיסה, וגם בחוש הטעם, ולהוביל להתפתחות עששת. מחלות בלוטות הרוק מגוונות וכוללות זיהומים, אבנים, מחלות חיסוניות וגידולים שפירים וממאירים.
גידולי בלוטות הרוק שכיחים יותר בבלוטת הפרוטיד ובה רובם המוחלט (כ-80-90 אחוז) שפירים. בבלוטה התת-לסתית כ-50 אחוז מהגידולים ממאירים ובבלוטות התת-לשוניות והקטנות רוב הגידולים ממאירים, אך לשמחתנו הם נדירים ביותר.
לפני שלוש שנים דווח מחקר ישראלי, שהדגים עלייה משמעותית בשכיחות סרטן הפרוטיד בשנים האחרונות והועלתה השערה ששימוש בטלפונים סלולריים אחראי לעלייה המדאיגה, אם כי השפעת הקרינה הסלולרית על התפתחות סרטן נמצאת במחלוקת בקרב מומחים. נכון להיום אין עדות ברורה לכך ששימוש בטלפון סלולרי מגביר את הסיכוי לסרטן בלוטת הפרוטיד. גורמי סיכון אחרים להתפתחות סרטן זה הם קרינה מסיבות שונות, כגון קרינה שספגו עולים שעלו לארץ בשנות החמישים כטיפול לגזזת או קרינה שלה נחשפו אזרחי אוקראינה באסון צ'רנוביל.
אבחנת גידול בבלוטות הרוק נעשית בדרך כלל במישוש הגוש. לרוב יופנה החולה לניקור הגוש במחט עדינה לצורך ביופסיה, תחת הכוונת אולטרה-סאונד צווארי. דיוק בדיקה זו באבחנת גידולים ממאירים בבלוטות גבוה ועומד על כ-80-90 אחוז. במעט מקרים מומלצת הדמיה נוספת טרום-ניתוחית, ואז נבצע CT או MRI להגדרה טובה יותר של גבולות הגידול ומידת התפשטותו. האינדיקציה לכריתת גידולי הבלוטות איננה נובעת מממצא בבדיקות ההדמיה, אלא מעצם קיומו של הגידול ומהאפשרות שלו להיות ממאיר כבר באבחנה או להפוך לכזה עם השנים.
הניתוח יכול להתבצע בחתכים קטנים יותר ולשמור על תוצאה אסתטית טובה עוד יותר. יש לציין שגם גידולי הפרוטיד השפירים נוטים לעתים להישנות בשדה הניתוחי ולעתים להפוך לממאירים לאחר שנים. לכן מקובל להמליץ על כריתת הגידול בבלוטות הרוק בשלמותו. המהלך לאחר ניתוח לרוב קצר ואם הניתוח מתבצע כהלכה והגידול נכרת בשלמותו – סיכויי הישנות הגידול נמוכים ביותר. במקרים של גידולים סרטניים אגרסיביים, מקובל לאחר הניתוח לטפל בחולה בהקרנות כדי להקטין עוד יותר את סיכויי ההישנות, ולשמור על אזורים הסמוכים לבלוטות בשיטות חדשניות של קרינה המקובלות כיום.
הגרון הינו מבנה המצוי בקדמת הצוואר ומשמש שסתום בין הושט והקנה. מכיל מיתרי קול אמיתיים ומדומים ובאופן תקין תפקידם למנוע מעבר מזון לקנה. כן אחראיים על הדיבור התקין ועל פעולות כגון שיעול. מיתרי הקול התקינים נראים חלקים ובצבע וורדרד .
סרטן באזור מיתרי הקול מתפתח בעיקר על רקע עישון סיגריות. עשן הסיגריות מכיל כמות גבוהה של חומרים מסרטנים שגורמים התמרה של תא נורמלי לתא סרטני וכך התפתחות הגידול הסרטני.
בנוסף לעישון שתיית אלכוהול בכמות מופרזת מעלה משמעותית את הסיכוי לסרטן הגרון (בעיקר במיקום פתח הושט).
ההתבטאות של סרטן על מיתרי הקול יגרום לצרידות בשלב מוקדם ולכן אבחנה של גידול על מיתרי הקול עשוייה להיות בשלבים מוקדמים של המחלה,באזורי בית הבליעה האבחון מאוחר יותר מאחר והסימנים הקליניים פחות בולטים.
בניגוד למיתרי הקול התקינים, סרטן על מיתרי הקול ייראה כגוש כרוביתי לבנבן המופיע על חלק או כל המיתר ולעיתים גורם להפרעה בתנועתיות המיתר .
הטיפול ותוצאות הטיפול בסרטן הגרון משתנה לפי השלב בו זיהינו את הגידול. בשלב מוקדם אחוזי הריפוי גבוהים (כ 90%) לעומת כ 50% בשלב מאוחר יותר.
גם אופי הטיפולים משתנה: אם בשלב מוקדם ניתן לכרות את הגידול עם לייזר ללא חתך עורי, הר בשלב מתקדם יותר אנו ממליצים על טיפולי קרינה בשילוב עם כימותראפיה כחלק מנסיון לשימור הגרון ובמידה ואלו לא עוזרים, או שהגידול מתקדם מידיי- ההמלצה הינה לכריתת גרון מלאה.
בניתוח זה שמתבצע דרך חתך צווארי אנו כורתים את הגרון בשלמותו ולכן התוצאה האונקולוגית הינה מצוינת- אך ההשפעה על איכות החיים בולטת בעיקר עקב הפתח (סטומה) בצוואר שמסמנת בעצם את הפתח של הקנה לעור .
תמונה 1 : סרטן מיתרי הקול – לפני כריתת גרון
תמונה 2 : צוואר לאחר כריתת גרון מלאה
תמונה 3: מצב אחר כריתת גרון מלאה והחדרת תותב דיבור
החולה נושם דרך פתח זה,לא ניתן לסגור אותו לעולם, ניתן להסתירו בלבד.
תמונה 4: לאחר חודש מניתוח כריתת גרון- עם תות דיבור
כריתת גרון, מונעת מהחולה לדבר אך, ישנם דרכים שונות לשיקום הדיבור כשהאיכותית יותר הינה החדרה (בעת הניתוח) של הפיסטולה בין הקנה לושט ובהמשך החדרה של תותב דיבור שמאפשר דיבור ברמה טובה אפילו בטלפון.
התוצאות לאחר הכריתה, טובות ורוב החולים חוזרים לנהל חיים תקינים לאחר ההחלמה מהניתוח.
קביעת תור למרפאה, בטל': 072-3942614
קביעת תור למוקד החירום, בטל': 6343*
וב Whatsapp:י 054-5059620
פקס: 03-7645462
כתובת:
סניף ראשי: בית החולים אסותא, הברזל 20, קומה 1, רמת החייל, תל אביב
©כל הזכויות שמורות לא.ר.ם
Recent Comments